Stufenweiser Schutz des Fußes beim DFS

Die Aufrechterhaltung der Mobilität während der durchschnittlich sechsmonatigen aktiven Phase des DFS ist entscheidend, um die Lebensqualität zu erhalten, einen gesunden Lebensstil zu fördern und die soziale Teilhabe aufrechtzuerhalten und die Sterblichkeit zu senken.

Benutzung der Füße behindert die Wundheilung. Diese scheinbar widersprüchlichen Ziele – Mobilität und Wundheilung – können wirkungsvoll miteinander in Einklang gebracht werden.

Schutz

Die Effektivität des Schutzes – also ausreichend, aber nicht übermäßig – erfordert die Unterscheidung zwischen Ruhigstellung und Entlastung[1].

Ruhigstellung bezieht sich auf Gelenke, deren Bewegung die Wunde beeinflusst. Eine langfristige Ruhigstellung dieser Gelenke hat Nachteile wie Muskelatrophie. Die Ruhigstellung sollte stufenweise von peripher nach zentral entsprechend der Notwendigkeit erfolgen.

Entlastung hingegen wird durch Umverteilung der Last erreicht. Die Umverteilung kann an anderen Stellen mehr Druck erzeugen und kann so Schaden verursachen.

Die gute Nachricht: Entlastungstechniken ergänzen sich gegenseitig und reduzieren so ihr schädigendes Potenzial. Daher sollten alle Entlastungstechniken, die für eine bestimmte Lokalisation geeignet sind, gleichzeitig angewendet werden. Geschickt kombiniert, sind sie in der Regel unbedenklich.

In der Prophylaxe werden die gleichen Techniken verwendet. Sie müssen die betroffene Region jedoch nicht mehr kompromisslos schützen, sondern können zunehmend wieder Belastung und – meist – auch Bewegung zulassen. Idealerweise erfolgt der Rückbau des Schutzes nach Wundschluss schrittweise.

Entlastung

Fünf grundlegende Techniken werden zur Entlastung der Wunde eingesetzt:

1. Stützstrukturen

werden bis auf eine Entfernung von 3 mm an die Wunde herangeführt, um den entsprechenden Knochen so zu unterstützen, dass der für die Ulkusentstehung verantwortliche innere knöcherne Druckpunkt entlastet wird. Am effektivsten ist dies, wenn zwei Stützen proximal und distal der Wunde positioniert werden und so eine "Brücke" bilden, die den schädigenden Knochenvorsprung vollständig entlastet.

2. Aussparungen im Wundbereich

können den entlastenden Effekt verstärken, wenn sie mit Stützen kombiniert werden. Ohne diese Stützen kann die Wunde in die Aussparung einsinken, was zu einer erhöhten Belastung führt. Zudem kann der Rand der Aussparung selbst belastet werden und so neue Ulzera verursachen. Daher sollten Aussparungen nur in Kombination mit Stützstrukturen verwendet werden.

3. Eine Drehung des Fußes

kann die Wundregion entlasten, indem der gegenüberliegende Fußrand nach plantar abgesenkt wird und dadurch mehr Last aufnimmt. Bei Ulzera an den Metatarsalköpfe 4 und 5 (MTK 4 und 5) erfolgt dies durch Eversion der Ferse und Pronation des Vorfußes. Bei Ulzera an MTK 1–3 wird eine leichte Supination angewendet.

4. Eine Entriegelung der sogenannten "subtalaren Platte"

– also der Strukturen unterhalb des Talus – führt zu einer erhöhten Beweglichkeit der Rückfußgelenke. Bei Patient:innen mit varisierter (invertierter) Ferse und lateralen Vorfußulzera wird dies durch ein Absenken des ersten Strahls erreicht (mit "*" in Abb. 1 markiert). Dies kombiniert eine Pronation des Vorfußes mit einer Fersenerhöhung (Sprengung). Nach einem Trauma kann es sein, dass die Knochen so blockiert sind, dass eine Entriegelung nicht mehr möglich ist. Die Flexibilität kann mithilfe des Coleman-Block-Tests überprüft werden.

5. Die Vergrößerung der lasttragenden Fläche durch Nutzung von Bereichen, die physiologisch unbelastet sind:

der Randbereich, die mediale Wölbung und die Kehle der Zehen. Nach Abheben der Ferse während des Abrollvorgangs können diese Bereiche keine Last mehr tragen.

Ruhigstellung

Für die Ruhigstellung von Gelenken des Fußes kommen 3 Möglichkeiten in Frage:

1. Keine Ruhigstellung, wenn die Wundentlastung durch semiharte Materialien wie Filz realisiert wird und die Sohle biegbar bleibt. Dies kann notwendig sein, wenn beispielsweise eine versteifte Sohle die Gangstabilität so stark beeinträchtigt, dass der mögliche Schaden den Nutzen überwiegt.2. Ruhigstellung der Zehengrundgelenke erfolgt durch eine steife Sohle. Eine individuelle Anfertigung kann ohne Verzögerung am Patientenbett durchgeführt werden, z. B. durch Kombination von Filz und versteifender Fiberglassohle (FiF!-mobil®). Die entstandene Sohle wird unter den Fuß geklebt und wirkt rund um die Uhr.3. Ruhigstellung der Zehengrund- und Sprunggelenke erfolgt z. B. mit einem kniehohen "Total Contact Cast" (TCC). Dieser muss nicht abnehmbar sein, z. B. in Form eines "ventral windowed TCC (VW-TCC)".

Beispiele für reine Ruhigstellungen:

• Postoperativ soll die Bewegung von Knochen oder Gelenken im OP-Gebiet verhindert werden (siehe Abb. 2).
• Beim Charcotfuß ohne Wunde werden Zehengrund-, Fußwurzel- und Sprunggelenke ruhiggestellt. Eine gewisse Belastung ist sogar günstig, da sie einer Inaktivitätsosteoporose entgegenwirkt und die Knochenbälkchen in der Neubildung ausrichtet.

Kombinationen

In der Ulkustherapie werden Ruhigstellung und Entlastung häufig kombiniert. Eine FiF!-mobil®-Sohle aus Filz und Fiberglas verbindet die Ruhigstellung der Zehengrundgelenke (MTK) durch Fiberglas mit der Entlastung durch Filz unter Anwendung der vier oben beschriebenen Techniken. Ein Total Contact Cast (TCC) stellt die Zehengrundgelenke, die Fußwurzelgelenke und die Sprunggelenke ruhig und enthält zusätzlich die zuvor beschriebenen Entlastungselemente. Ein TCC ist jedoch im Wesentlichen ein "Gehverhinderungsapparat". Zwar unterstützt er den Wundverschluss, schränkt aber die Mobilität erheblich ein, was sich negativ auf die kardiovaskuläre Fitness, Lebensqualität, soziale Funktion und sogar das Sturzrisiko auswirken kann. Es muss individuell entschieden werden, ob neben den entlastenden Elementen (siehe Abb. 1) auch eine Ruhigstellung der Zehengrundgelenke oder zusätzlich der Fußwurzel- und Sprunggelenke erforderlich ist. Die Standards sind im Entitätenkonzept definiert.

Wieviel Gehen ist zu viel?

Die Patienten werden gebeten, einen Schrittzähler am Gürtel zu benutzen. Wer sein Handy ständig in der Hosentasche hat, ist bereits ausgerüstet. Die notwendige Schrittzahl für ein selbstständiges Leben mit Einkäufen und anderen kleinen Wegen ist sehr individuell, 3 000 Schritte kommen dabei schnell zustande. Es gibt sehr gehfreudige Menschen, die auch 20 000 Schritte am Tag gehen. Auch manche Berufstätigkeiten erfordern eine höhere Schrittzahl. Betroffene sollten einen Anhaltspunkt zu ihrer maximale Schrittzahl haben. Am Arbeitsplatz müssen evtl. Alternativen ausgelotet werden. Wichtig ist, sicherzustellen, dass es nicht zwischendurch Tage gibt, an denen die Grenzen massiv überschritten werden, was oft unbemerkt bleibt. Wenn die Entlastung gut umgesetzt ist, starten die Autoren mit einer maximalen Schrittzahl / Tag zwischen 3 000 und 7 000 je nach dem, wieviel die Betroffenen im Vorfeld gegangen sind.

Kurse und "Filzmaster"

Die Techniken können in standardisierten Kursen unter der Marke Pro-3F® erlernt werden. Die Inhalte werden von akademisch ausgebildeten Therapeuten und solchen ohne akademische Ausbildung im Tandem vermittelt, damit insbesondere die biomechanischen Hintergründe dargestellt und scheinbare Widersprüche mit dem bisher erworbenen Wissen der Kursteilnehmer aufgelöst werden können. Die Kursteilnehmer erwerben den Titel "Filzmaster", um die erlangte Expertise sichtbar zu machen. Die Kurse werden standardisiert in kleinen Gruppen durchgeführt, und die Technik wird in halbjährlichen Treffen der Filzmaster weiterentwickelt.

Fazit

Entlastung und Ruhigstellung sind unterschiedliche Formen des Schutzes für den diabetischen Fuß.

Entlastungstechniken sind am wirksamsten, wenn sie gleichzeitig angewendet werden, da dadurch Nebenwirkungen wie neue, druckbedingte Ulzera minimiert werden können. Ruhigstellung hingegen ist zwangsläufig mit Nebenwirkungen wie Muskelatrophien verbunden und wird daher vorsichtig und schrittweise eingesetzt.

Idealerweise werden beide Ansätze mit individualisierten, nicht abnehmbaren Hilfsmitteln umgesetzt, die ohne Verzögerung direkt am Patientenbett angelegt werden können.

Eine Möglichkeit, diese Techniken in die klinische Praxis einzuführen, sind standardisierte Schulungskurse unter dem Namen Pro-3F®. Die Methode wird von zertifizierten Filzmastern vermittelt und in halbjährlichen Expertentreffen kontinuierlich weiterentwickelt.

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