Minimalinvasive Verfahren zur "inneren Druckentlastung" bieten bei Diabetischem Fußsyndrom (DFS) effektive Möglichkeiten, Wundschlusszeiten und Rezidive zu reduzieren. Sie erhalten Mobilität, können ambulant erfolgen und sind echte Alternativen zur Amputation.
Bei sehr langen Wundschlusszeiten kann eine Immobilisation während der Wundbehandlung für Menschen mit diabetischem Fußulkus keine sinnvolle Therapieoption sein.
Auch die hohen Reaktivierungsraten im Folgejahr nach Wundschluss erfordern wirksame Konzepte zum Erhalt der Mobilität und zur Reduktion der Rezidivhäufigkeit.
Bei den Behandelnden stehen hierfür traditionell Hilfsmittel zur externen Druckentlastung im primären Fokus. Die Diabetes-Fußchirurgie kann die Wundbehandlungszeiten verkürzen und auch die Reaktivierungsraten reduzieren. Viele dieser operativen Eingriffe zur "inneren Druckentlastung" können ambulant durchgeführt werden. Der Einsatz hat sich jedoch noch nicht flächendeckend etabliert.
Grundlagen der Erkrankung
Das zentrale Merkmal bei Menschen mit einem Diabetischen Fußsyndrom (DFS) ist das zumindest reduzierte, aber sehr häufig komplett verlorene Schmerzempfinden im Rahmen der Polyneuropathie ("loss of protective sensation" LOPS). Dies verhindert die schmerzbedingte Schonung bei Anfangsschäden und ermöglicht die fortgesetzten Traumatisierungen einer Wundregion. Die zunehmende Destruktion der Gewebe führt zu Inflammation und Infektion, verstärkt durch eine periphere arterielle Durchblutungsstörung (pAVK). Die Diagnostik des Ausmaßes des reduzierten Schmerzempfindens gehört an den Behandlungsbeginn. Die Kenntnis beeinflusst nicht nur die Indikationsstellung zu einem operativen Vorgehen, sondern auch die postoperative Nachbehandlung.
Grundlagen der Therapie
Die lokale Druckentlastung einer Wundregion und die postoperative Entlastung oder Ruhigstellung ist bei LOPS unabdingbar für den Therapieerfolg – das darf aber nicht gleichbedeutend mit einer Immobilisation sein. Für kurze Zeit kann diese zum Therapiebeginn oder postoperativ zwar gerechtfertigt sein, aber höchstens bis zur zeitnahen Umsetzung einer geeigneten Entlastungsstrategie.
Postoperativ kann die Gehstrecke zu Beginn reduziert sein, darf aber unter Nutzung eines geeigneten Hilfsmittels gesteigert werden.
Ist ein Hilfsmittel postoperativ zwingend notwendig, muss es präoperativ bereits zur Verfügung stehen.
Operative Strategien sollten zumindest dann in Betracht gezogen werden, wenn Amputationen im Raum stehen. Es gibt häufig Alternativen zu einer Amputation und die gravierendsten Risiken sind im schlechtesten Fall genau diese Amputationen.
Die Überprüfung der arteriellen Perfusion und eine eventuell notwendige Verbesserung ist vor jeder geplanten Operation obligat – gerade auch vor Amputationen.
Eine relevante und nicht verbesserbare pAVK rechtfertigt allerdings eine periphere Amputation gegenüber einer Operation in minimalinvasiver Technik nicht, da der für einen Wundschluss lokal zusätzlich erforderliche Blutbedarf bei einer Amputation wohl höher sein dürfte. Wird durch den operativen Eingriff die Pathobiomechanik adressiert sprechen wir von "innerer Druckentlastung".
Das Entitätenkonzept
Im Zusammenhang mit der Erfassung von Behandlungsdaten von Menschen mit DFS (DFS-Register) konnten typische wiederkehrende Verletzungsmuster erkannt werden, deren Entstehung pathobiomechanischen Phänomenen also "Auslösern" zugeordnet wurden.
Das darauf basierende Entitätenkonzept beschreibt für die einzelnen Entitäten die jeweilige Pathobiomechanik, aber auch Merkmale zu Behandlungsdauer, Risiken für Komplikationen, die Wahrscheinlichkeit für eine notwendige Revaskularisation und die Häufigkeit von Rezidiven im Folgejahr nach Wundschluss. Wer die "Bedingungen" für das DFS (PNP, pAVK) kennt, kann anhand der vorliegenden Entität nicht nur das jeweilige Risiko einschätzen, sondern auch eine geeignete Therapie auswählen, die sich für Menschen mit diesem Verletzungsmuster bewährt haben.
Pathobiomechanik der Zehenkuppenläsionen und deren "minimalistische" operative Behandlung
Ein überwiegender Teil der Wunden bei Menschen mit DFS finden sich im Bereich des Vorfußes (laut DFS-Register ca. 58% im Zehenbereich, knapp 30% im Bereich der Mittelfußköpfe). Konzepte zur "inneren Druckentlastung" sind in diesen Fällen sehr effektiv.
Der Grund für die Entstehung von Zehenläsionen liegt oft in einer Dysbalance extrinsischer und intrinsischer Muskulatur. Während die im Unterschenkel liegende extrinsische Muskulatur noch uneingeschränkt angesteuert wird ist die distal betonte motorische Neuropathie die Ursache für eine Atrophie der im Fuß befindlichen intrinsischen Muskulatur.
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Abb.1: Bei Zustand nach einer Tenotomie der Flexor hallucis longus (FHL)- und der Flexor digitorum longus (FDL)-Sehne der 2. Zehe ist es apikal an der 3. Zehe zu einer Läsion gekommen. Hier sprechen wir von einer Transferläsion. Typisch sind auch die Flexions-Torsionsfehlstellungen der drei lateralen Zehen, bedingt durch die Dysbalance im Rahmen der motorischen Neuropathie.
Diese ist für die korrekte Ausrichtung der Zehen, insbesondere bei der Beugung zuständig, daher kommt es im Verlauf zu einer typischen "Zick-Zack-Fehlstellung" der Zehen und damit zur "Plantarisierung" der Zehenkuppen mit oder ohne Drehfehlstellung (Abb.1). Plantarisierung steht für die Verlagerung physiologisch unbelasteter Regionen des Fußes in nunmehr belastete. Da die Zehenkuppe im Gegensatz zur Zehenbeere nicht zur Lastaufnahme geeignet ist, entstehen hier Läsionen durch den inneren Druck des knöchernen Nagelkranzes des Endgliedes auf die zarten Weichteile, die dann im Weiteren bei jedem Schritt traumatisiert werden und deren externe Entlastung relativ schwierig ist. Kommt es zu ausgedehnten Gewebedefekten oder zusätzliche Infektionen führt dies häufig zu "reflektorischen" Amputationen, insbesondere bei Beteiligung ossärer Strukturen. Durch die Überstreckung im Grundgelenk und die Überbeugungen im Mittel- und Endgelenk der betroffenen Zehen entstehen Kapselschrumpfungen im dorsalen Grundgelenk und der Mittelfußkopf wird in seiner physiologischen Aufwärtsbewegung während der Propulsion durch das Grundglied der Zehe blockiert. Gleichzeitig rutscht das plantare Fettpolster vom Mittelfußkopf weg und folgt den Zehenweichteilen nach distal. Dieser pathobiomechanische Effekt fördert zusätzlich plantare Läsionen im Bereich des entsprechenden Mittelfußkopfes und zu dorsalen Wunden über dem Mittelgelenk der Zehe durch Konflikte im Schuh. (Abb. 2)
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Abb. 2: Nach einer inneren Amputation ist es zur Verkürzung der Großzehe gekommen. Die Überstreckung resultiert aus dem Verlust der Beugesehnenfunktion. Die Zick-Zack-Fehlstellung ist der Grund für Läsionen der Zehenkuppe D2 mit subungualer Einblutung und Läsionen über den Mittelgelenken der Zehen 2 und 3.
Im Rahmen der klinischen Untersuchung im Liegen und im Stand kann unterschieden werden, ob eine bereits im unbelasteten Zustand fixierte oder eine funktionelle Fehlstellung vorliegt, die sich erst in Belastung zeigt. Durch entsprechende operative Ansätze können diese Effekte oft so reduziert werden, dass die Wundregion durch Veränderung der Biomechanik sofort entlastet wird und damit ein Wundschluss erreicht werden kann. Dieser Effekt wirkt auch ohne Hilfsmittel mit minimaler Invasivität und schränkt die Mobilität regelhaft nicht ein.
Tenotomie der Flexor digitorum longus-(FDL)- oder der Flexor hallucis longus-(FHL)-Sehne
Bei einer flexiblen Plantarisierung der Zehenkuppe ist die perkutane Tenotomie der langen Beugesehne bei allen Zehen eine wirksame und zuletzt in einer randomisierten kontrollierten Multicenterstudie gut untersuchtes Verfahren. Die Ergebnisse dieser Studie decken sich mit jenen retrospektiver Kohortenanalysen. In der Regel ist die perkutane Tenotomie eine einfache und unkomplizierte Maßnahme, die das Problem sofort und in der Regel dauerhaft beendet und daher als Notfallmaßnahme indiziert werden kann. Der kleine, meist ambulante Eingriff erfolgt in der Regel in einer Leitungsanästhesie und grundsätzlich ohne Blutsperre.
Operationstechnik
Eine Kanüle (z. Bsp. 20G x 1 1/2") wird am Luerlock-Ende so umgebogen, dass der Operierende weiß, in welcher Ebene sich die scharfe Seite der geschliffenen Spitze befindet. Der Mittelfinger der die Zehe haltenden Hand drückt das Mittelgelenk nach plantar, während der Daumen der gleichen Hand das Endglied nach dorsal zieht (Abb.3). Hierdurch wird die Zehe gestreckt, die lange Beugesehne verlagert sich (bei gleichzeitiger aktiver Beugung der Zehe) direkt unter die plantare Zehenhaut. Jetzt wir die Kanüle mittig plantar etwas proximal des Endgelenkes eingestochen. Durch eine kurze Lockerung des Daumendruckes kann die Kanülenspitze zwischen Haut und Sehne positioniert werden. Bei Steigerung des Daumendruckes und gleichzeitiger aktiver Beugung wird die scharfe Spitze gegen die Sehne gedrückt und diese durch gezielte Bewegungen mit der Kanülenspitze durchtrennt. Eine Fixierung der Zehe, die nicht durch eine Ankylose, sondern durch eine plantare Kapselschrumpfung im Mittelglied verursacht ist, kann ebenfalls mit der Kanüle nach einer Umpositionierung gelöst werden. Bei abschließender Aufforderung zur aktiven und kräftigen Beugung wird der Erfolg der Maßnahme bestätigt.
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Abb. 3: Tenotomie der FDL-Sehne D2 rechts, im Ausschnitt ist die Biegung der Kanüle dargestellt.
Postoperative Verbandtechnik und Nachbehandlung
Nach kurzem Druck auf die Punktionsstelle wird die anfängliche Blutung sistieren, ähnlich, wie nach einer Blutabnahme. Der Verband besteht aus einer sterilen Kompresse 10x10 cm, einfach gefaltet. Nachdem diese aufgefaltet ist (10x20 cm) wird sie in Längsrichtung gedrittelt gefaltet. Als Schlaufe zügelt sie die operierten Zehen mit den Nachbarzehen nach dorsal und wird am Fußrücken mit einem elastischen Klebeflies fixiert. Eine zusätzliche gerollte Kompresse wird in die Beugefalte eingelegt und ebenfalls mit einem Pflaster fixiert (Abb. 4). Grundsätzlich dürfen Verbände an den Zehen nicht zirkulär angelegt werden! Die erste postoperative Kontrolle erfolgt am ersten oder zweiten Tag nach dem Eingriff. Duschen ist bis zum sicheren Wundschluss nicht gestattet, da bei (unbemerkt) feucht gewordenem Verband das Risiko für eine Wundinfektion deutlich steigt. Die postoperative Entlastung erfolgt im Verbandschuh oder ausreichend weitem Schutzschuh. Postoperativ muss die Länge der Schuhversorgung zwingend überprüft werden, da es nach einer Tenotomie zur Streckung der Zehen kommt und der zuvor ausreichende Platz in der Zehenbox vielleicht nicht mehr genügt.
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Abb. 4: Schematische Darstellung des "Zügelverbandes" nach einer Tenotomie der FDL-Sehnen der Zehen 2-5.
Die Mobilität ist bei komplikationslosem Verlauf in der Regel höchstens wenige Tage eingeschränkt. Bei Vollbelastung ist auch eine Thromboseprophylaxe nicht notwendig. Da es nach einer isolierten Tenotomie der Beugesehne an einzelnen Zehen zu Überlastung der Nachbarzehen kommen kann, muss mit der Entwicklung von Transferläsionen gerechnet werden. Daher sind kurzfristige Kontrollen erforderlich, wurde der Eingriff bei allen Zehen durchgeführt sinkt dieses Risiko deutlich (Abb. 5).
Abb. 5: Klinische Situation bei einem 82-jährigen Patienten mit Diabetes mell. Typ 2, keine relevante arterielle Durchblutungsstörung mit aufgehobenem Schmerzempfinden a, b; postoperativer Verband nach Tenotomie der FHL- und der FDL-Sehnen der Zehen 2-5 c, d; klinische Situation drei Monate nach der Operation e, f. Der Patient stellt sich zur operativen Behandlung der Gegenseite vor.
Knöcherne Umstellungen
Ein weiteres gutes Beispiel für die Effektivität entlastender Operationen ist die dorsalisierende Umstellungsosteotomie eines "tiefstehenden" Mittelfußkopfes der Strahlen 2-5, wenn hierdurch eine plantare Wunde entstanden ist. Solange die Wunde nicht in das Grundgelenk eingebrochen ist, kann durch eine nach oben offene Keilosteotomie eine Verkürzung und Anhebung des Mittelfußkopfes eine innere Druckentlastung umgesetzt werden. Dadurch kommt es in der Regel zu einem raschen Wundschluss. Hierzu sollte die Wunde möglichst infektfrei, muss aber nicht zwingend geschlossen sein. In einer solchen Situation ist eine perioperative, antibiogrammgerechte Antibiotikatherapie sinnvoll. In spezialisierten Einrichtungen werden zunehmend minimalinvasive Metatarsalosteotomien mit gutem Erfolg durchgeführt (Abb. 6).
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Abb. 6: schematische Darstellung einer offenen dorsalen Keilosteotomie, a vor und b nach Schluss der Osteotomie; c DMMO (distale minimalinvasive Metatarsalosteotomie).
Knochen- und sehnenchirurgische Verfahren können natürlich bedarfsweise auch kombiniert eingesetzt werden
(Abb. 7).Operationen am Knochen haben ein höheres Risiko für Blutungen und damit auch für Infektionen. Daher ist eine Reduktion der täglichen Gehstrecke über einen Zeitraum von etwa 3 Wochen sinnvoll (500 m, etwa 1000 Schritte/Tag). Auch hier besteht das Risiko für die Entwicklung einer Transferläsion.
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Abb. 7: Klinischer Befund bei einer 55-jährigen Patientin mit Diabetes mell. Typ 1, bekannter Charcotfuß rechts im Stadium Sanders 2,3,4, Levin 4, Eichenholtz 3 mit fixiertem Spitzfuß und chronifizierter plantarer Wundsituation im Bereich des Metatarsale 5 seit mehr als einem Jahr, keine relevante pAVK, aufgehobenes Schmerzempfinden a, b; Zustand nach Achillessehnenverlängerung in perkutaner 3-Etagen-Technik und TCC-Anlage c; eine Woche später Distale minimalinvasive Metatarsalosteotomie (DMMO) des 5. Strahls d, e, intraoperatives Röntgen f; drohende Transferläsion 8 Monate später am Mittelfußkopf 3 g, daher DMMO des 3. Strahls, intraoperatives Röntgen h, klinische Situation i und radiologischer Befund h zwei Monate später. Die Patientin ist mittlerweile im orthopädischen Maßschuhwerk mobil..
Die Auswahl der operativen Verfahren muss nicht nur die Komorbiditäten, sondern auch Alter und Mobilität der Betroffenen berücksichtigen, die alltagstaugliche Mobilität sollte möglichst nicht beeinträchtigt werden.
Literatur über die Redaktion
- DFS: interdisziplinär zum Extremitätenerhalt
- Stufenweiser Schutz des Fußes beim DFS
- Minimalinvasive Chirurgie bei DFS
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Erschienen in: Diabetes-Forum, 2026; 38 (2) Seite 20-24