Analyse Bei Menschen mit Diabetes spielt die Art und Weise, sich zu ernähren, eine besondere Rolle. Welchen Stellenwert hat die kontinuierliche Glukosemessung dabei? Dr. Jens Kröger weiß es.

Wie sich die Nahrungsaufnahme auswirkt, lässt sich mit kontinuierlichem Glukosemonitoring (CGM) gut erkennen. Inzwischen finden kontinuierlich Glukose messende Systeme immer mehr Verbreitung – und damit auch die Erkenntnisse bezüglich der Glukoseverläufe nach dem Essen. Das AGP (Ambulatory Glucose profile) bietet hierbei eine geeignete Darstellungsform, die mittlerweile bei allen CGM-Systemen integriert ist.

Das "Sichtbarmachen" dieser Glukoseverläufe hat viele Vorteile – für die Menschen mit Diabetes und die Diabetesteams, egal welche Therapie sie durchführen. Zum einen motivieren gute Verläufe Menschen mit Diabetes, einen eingeschlagenen Weg weiterzugehen. Zum anderen helfen unbefriedigende Verläufe sowohl den Menschen mit Diabetes selbst als auch den Diabetesteams, Probleme zu erkennen – und möglichst zu beheben.

Besonders bei einer Insulintherapie lässt sich so an vielen Schrauben drehen, um bessere Glukosewerte zu erreichen. Aber auch in der Prävention des Diabetes mellitus für Hochrisikogruppen könnte bei intermittierender Nutzung eines CGM-Systems ein Nutzen denkbar sein.

Analyse postprandialer Glukoseverläufe mit CGM

Da postprandiale Glukoseverläufe einer Vielzahl von Einflüssen unterliegen und sich inter- sowie intraindividuell unterscheiden, ist es wichtig, die individuellen Effekte der Nahrung zu erfahren. Mahlzeitentests können zur Bestimmung individueller Einflüsse von Nahrungsmitteln durchgeführt werden, die dann mittels kontinuierlichen Glukosedaten bewertet werden können. Wie die AGP-Analyse sollte auch die Analyse postprandialer Glukoseverläufe strukturiert erfolgen. Hierbei wird der Fokus auf den Verlauf der einzelnen Kurven gelegt.

1. Die absolute Höhe des Glukoseanstiegs

Der Glukosewert sollte postprandial idealerweise nicht über 180 mg/dl (10,0 mmol/l) ansteigen. Dieser Wert korreliert mit dem vermehrten Auftreten von Diabetes-assoziierten Komplikationen und findet sich daher auch in der empfohlenen Zeit im Zielbereich (TIR) 70-180 mg/dl wieder.

2. Die maximale Differenz zum Ausgangswert

Der Glukosewert sollte postprandial nicht mehr als 60 mg/dl (3,3 mmol/l) ansteigen, um das Risiko der Glukosetoxizität zu minimieren. Dadurch können verschiedene zelluläre Komponenten, die an der Insulinproduktion und -sekretion sowie Betazellproliferation beteiligt sind, geschädigt werden.

3. Die Aufnahmegeschwindigkeit der Kohlenhydrate/Steilheit der Kurve

Der Zeitpunkt bis zum Erreichen der maximalen Glukosekonzentration, das heißt die Steilheit der Kurvenverläufe sind abhängig von der Resorption der Glukose, der Insulinantwort bzw. dem Bolus des Mahlzeiteninsulins und kann durch die Auswahl der Nahrungsmittel und die Art des Bolus beeinflusst werden.

4. Die Dauer erhöhter Glukosewerte

Leitlinien zufolge sollten bei stoffwechselgesunden Individuen die Plasmaglukosewerte zwei Stunden nach einem oralen Glukosetoleranztest (OGTT) unter 140 mg/dl (<7,8 mmol/l) liegen. Demnach kann davon ausgegangen werden, dass die Ausgangsglukosewerte zwischen zwei bis drei Stunden nach Aufnahme der Glukose erreicht werden. Leitlinien thematisieren diesen Aspekt bisher nicht. Die AGP-Fibel Ernährung empfiehlt, dass die postprandialen Glukosewerte idealerweise nach drei Stunden den Ausgangsglukosewert erreichen.

5. besondere (individuelle) Auffälligkeiten

Mahlzeitentests in der Praxis

Damit Menschen mit Diabetes und Diabetesteams postprandiale Glukoseverläufe sehen und strukturiert analysieren können, sind Mahlzeitentests sinnvoll. Wie wird ein solcher Mahlzeitentest durchgeführt. Jeder, der Mahlzeitentests durchführen möchte, sollte dafür "seine" Lebensmittel wählen – nach persönlichen Vorlieben, kulturellen Besonderheiten, Verfügbarkeiten usw.

Standardisierte Vorgehensweise für Mahlzeitentests

  • 3 Stunden vor und nach dem Mahlzeitentest sollen keine Mahlzeiten gegessen oder kohlenhydrathaltigen Getränke getrunken werden
  • 3 Stunden vor und nach dem Mahlzeitentest soll keine körperliche Betätigung wie Sport, Hausarbeit oder Gartenarbeit durchgeführt werden
  • Der Ausgangsglukosewert soll zwischen 90 und 150 mg/dl bzw. 5,0 und 8,3 mmol/l liegen
  • der Mahlzeitentest soll nur durchgeführt werden bei stabilem Glukoseverlauf (horizontalem Trendpfeil)
  • dem Mahlzeitentest darf keine Hypoglykämie vorangegangen sein, weil sonst die Aussagekraft problematisch ist
  • nach Scannen des Glukosesensors sollen der aktuelle Glukosewert als auch der Trendpfeil dokumentiert werden
  • jeder Mahlzeitentest umfasst mehrere Mahlzeiten, die miteinander verglichen werden sollen
  • die Kohlenhydrate in den Testmahlzeiten sollen nicht abgeschätzt, sondern abgewogen und genau berechnet werden, um hierdurch keine Unwägbarkeiten in der Beurteilung des Verlaufs zu haben

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Einordnung postprandialer Glukoseverläufe (AGP-Fibel Ernährung)

Grün Gelb Orange
Postprandiale Glukosewerte bis 180 mg/dl (10,0 mmol/l) bis 60 mg/dl (3,3 mmol/l) bis 60 mg/dl (3,3 mmol/l)
Differenz des Anstiegs bis 60 mg/dl (3,3 mmol/l) 60-100 mg/dl (3,3-5,6 mmol/l) über 100 mg/dl (5,6 mmol/l)
Geschwindigkeit des Glukoseanstiegs langsam mittel schnell
Wiedererreichen des Ausgangswerts bis 3 Stunden bis 4 Stunden über 4 Stunden
Individuelle Auffälligkeiten
Zusammenfassung optimal individuelle Entscheidung auffällig

So kann der Dokumentationsbogen zum Mahlzeitentest aussehen

1) Brot – glykämischer Index, glykämische Last

Kohlenhydrathaltige Nahrungsmittel werden nicht in gleicher Geschwindigkeit im Darm aufgenommen. Das gilt für alle Menschen, Gesunde genauso wie Menschen mit Diabetes. In der Folge verhalten sich auch Blut- und Gewebezucker unterschiedlich.

Um diese Unterschiede quantifizieren zu können, wurde der glykämische Index (GI) entwickelt. Er gibt an, um wie viel und wie lange die Glukosekonzentration im Blut nach dem Verzehr einer Mahlzeit mit 50 g Kohlenhydraten innerhalb von 2 Stunden ansteigt (International Organisation for Standartisation). Referenz sind 50 g Glukose: Sie hat einen GI von 100% (Buyken 2003).

Berechnet wird der GI anhand der Fläche unter der Kurve (Area under the curve, AUC). Der GI ist eine auf eine Standardmenge bezogene Qualitätsbeschreibung. Wichtiger als der GI ist die glykämische Last (GL). Sie wird berechnet nach GL=GI x (Kohlenhydratmenge/100 g) und bildet den postprandialen Verlauf patientenrelevanter ab.

Gesunde Probanden:
Im Mahlzeitentest haben 9 gesunde Probanden die gleiche Menge Toast, Graubrot und Vollkornbrot (50 g jeweils mit Butter und Belag) gegessen. Dabei ergaben sich im Mittel beim Toastbrot folgende individuellen postprandiale Glukoseverläufe (Abbildung 1): Zwar ist bei fast allen Probanden ein Glukosegipfel nach 45 Minuten zu sehen, aber eine Testperson zeigt z.B. kaum einen Anstieg. Auch im weiteren Verlauf variieren die Glukosekurven aufgrund der hepatischen Glukoseproduktion nur gering.

Abb.1: Postprandiale Glukoseverläufe von 9 gesunden Probanden nach dem Verzehr einer definierten Menge Weizentoast (50 g).

Merke
  • Die Darstellung postprandialer Glukoseverläufe mittels CGM kann Menschen mit Diabetes und Diabetesteams unterstützen die Diabetestherapie zu optimieren.
  • Durch diese Erfahrungen und das Beschäftigen mit dem Ernährungsverhalten können Menschen mit Diabetes und Prädiabetes wichtige Erkenntnisse hinsichtlich des individuellen Ernährungsverhaltens gewinnen.
  • Ein strukturierte Analyse von Mahlzeitentest ist dabei hilfreich.

Im Vergleich konnte bei 7 Testpersonen mit Typ-1-Diabetes eine deutlich ausgeprägtere Variabilität der Glukoseverläufe nach dem Verzehr einer definierten Menge Weizentoast beobachtet werden (Abbildung 2). Hier spielen neben den bereits genannten endogenen weitere Faktoren wie auch die Diabetestherapie eine Rolle. Der Ausgangsglukosewert, die Insulintherapie, insbesondere die Wahl und der Zeitpunkt des Bolus und die Insulinempfindlichkeit können die postprandialen Glukoseverläufe beeinflussen.

Abb. 2: Postprandiale Glukoseverläufe von 7 Menschen mit Typ-1-Diabetes nach dem Verzehr einer def. Menge Weizentoast. (50 g).

2) Fertigmüsli/Haferflocken

In verschiedenen Mahlzeitentests bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und oraler antidiabetischer Therapie zeigten sich beim Test Fertigmüsli oder Haferflocken mit Obst oder beim Test Fruchtjoghurt oder Naturjoghurt mit Obst unterschiedliche postprandiale Glukoseverläufe (Abb. 3).

Abb. 3: Mahlzeitentests bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und oraler antidiabetischer Therapie.

Allerdings gilt das nicht immer: Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Metformin-Therapie war dieser Unterschied nicht zu erkennen (Abb. 4).

Abb. 4: Mahlzeitentests bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und Metformin-Therapie.

3) Proteine vor Kohlenhydraten?

In einer Studie von Shukla et. al (siehe Abb. 5) konnte bei Menschen mit Prädiabetes gezeigt werden, dass der postprandiale Glukoseverlauf besser ist, wenn man erst Proteine isst und dann Kohlenhydrate (10 Minuten Abstand).

Abb. 5: Für Menschen mit Prädiabetes ist es besser, zuerst Proteine zu essen und danach Kohlenhydrate.

Ein Mensch mit Typ-1-Diabetes und ICT Therapie hat es ausprobiert:

Schwerpunkt: CGM und Ernährung

Autor: Dr. med. Jens Kröger
Facharzt für Innere Medizin, Diabetologie
Zentrum für Diabetologie Hamburg-Bergedorf
Glindersweg 80 | Haus E
21029 Hamburg Bergedorf


Erschienen in: Diabetes-Forum, 2020; 32 (6) Seite 10-15