Non-Adhärenz bei der Inkretintherapie

Beobachtungsstudien zeigen sehr deutlich, dass die wenigsten Anwender von GLP-1-basierten Therapien diese dauerhaft anwenden.

GLP-1-basierte Therapien haben sich als hochwirksame Therapieoptionen bei Typ-2-Diabetes und Adipositas etabliert. Substanzen wie Semaglutid, Liraglutid und Dulaglutid sowie der duale GIP/GLP-1-Agonist Tirzepatid konnten in großen klinischen Studien wie STEP, SURPASS und SUSTAIN erhebliche Effekte im Hinblick auf das Körpergewicht, die Appetitregulation und metabolische Kontrolle erzielen. Die Studien zeigten insgesamt auch eine hohe Adhärenz der Teilnehmer, die in allen Studien in den oben erwähnten Studienprogrammen zwischen 80–95 % lag. Dies mag daran gelegen haben, dass die Teilnehmer in den klinischen Studien sehr gut aufgeklärt wurden – auch über mögliche Nebenwirkungen von GLP-1-RA –, diese Nebenwirkungen aktiv gemanagt wurden und die Betreuung durch Spezialisten erfolgte, die die Titration strukturiert durchführten. Nicht zu vernachlässigen ist der Umstand, dass die GLP-1-Medikation in Studien kostenfrei ist. Auch die in RCTs eher eng definierten Einschlusskriterien tragen sicher dazu bei, dass keine Personen an den Studien teilnahmen, die eine geringe Motivation aufwiesen. Insgesamt sind Teilnehmer an RCTs oft gesünder und weisen weniger Komorbiditäten, soziale und psychische Probleme auf als die Allgemeinbevölkerung.

Real-World-Daten versus RCT

Trotz dieser überzeugenden Wirksamkeit in randomisiert kontrollierten Studien sind die Adhärenz und langfristige Persistenz im klinischen Alltag eine erhebliche Herausforderung (Abb. 1). Real-World-Daten kommen zu dem Schluss, dass nach 12 Monaten oft nur etwa 30–50 % der Patienten dauerhaft die GLP-1-basierte Therapie anwenden. Die Arbeitsgruppe von Patrick Gleason aus Minneapolis [1] untersuchte 4 066 Versicherte mit Adipositas ohne Diabetes mit einem Durchschnittsalter von 46 Jahren, bei denen eine GLP-1-basierte Therapie initiiert wurde. Insgesamt lag die GLP-1-RA-Persistenz nach 180 Tagen bei 46,3 %, nach einem Jahr bei 32,3 %. Die höchsten Persistenzraten nach einem Jahr wurden mit 47,1 % bei Semaglutid (Ozempic), die niedrigsten mit 19,2 % bei Liraglutid (Saxenda) beobachtet. Die durchschnittliche Adhärenz (PDC) während eines Jahres lag bei 51,0 %. Einer von neun Teilnehmern wechselte während des Jahres die GLP-1-Medikation (Abb. 2).

Die Arbeitsgruppe von Rodriguez [2] verfolgte 125 474 Erwachsene mit Übergewicht oder Adipositas (Baseline-Body-Mass-Index ≥ 27) und Liraglutid, Semaglutid und Tirzepatid in einer retrospektiven Kohortenstudie über einen Verlauf von zwei Jahren. Die Stichprobe wies ein mittleres Alter von 54,4 Jahren auf, 65,4 % waren weiblich und 61 % hatten einen Typ-2-Diabetes. Insgesamt setzten nach einem Jahr 53,6 % der Teilnehmer und nach zwei Jahren 72,2 % die GLP-1-RA- bzw. GIP/GLP-1-RA-Therapie ab. Signifikant mehr Teilnehmer mit Adipositas (1 Jahr: 64 %; 2 Jahre: 82 %) als Personen mit Typ-2-Diabetes (1 Jahr: 43 %; 2 Jahre: 62 %) führten die Therapie nicht weiter.

Die bedeutsamsten Faktoren für das Absetzen der Inkretintherapie waren gastrointestinale Nebenwirkungen, die mit einem deutlich höheren Risiko assoziiert waren, die Therapie abzubrechen (bei Typ-2-Diabetes: HR, 1,38 [95 %-KI, 1,31–1,45]; ohne Typ-2-Diabetes: HR, 1,19 [95 % KI, 1,12–1,27]) und ein höheres Alter (> 65 Jahre). Interessanterweise war dies über die Gesamtdauer von 2 Jahren und nicht nur bei der Initiierung zu beobachten. Auch hatten Patienten ab 65 Jahren eine höhere Wahrscheinlichkeit, die Inkretintherapie abzusetzen (mit Typ-2-Diabetes: Hazard Ratio [HR], 1,28 [95%-KI, 1,24–1,32]; ohne Typ-2-Diabetes: HR, 1,18 [95%-KI, 1,13–1,22]).

Hier spielte die Sorge vor einer Sarkopenie eine Rolle (Abb. 3).Ein höherer Gewichtsverlust (1 % Gewichtsreduktion gegenüber dem Ausgangswert war bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mit einem 3,1 % [95 % KI, 2,9 %-3,2 %] geringerem Absetzrisiko und bei Patienten ohne Typ-2-Diabetes mit einem 3,3% [95 % KI, 3,2 %-3,5%) geringerem Absetzrisiko verbunden) sowie ein höheres Einkommen (nur Typ-2-Diabetes; > 80 000 $: Hazard Ratio [HR], 0,72 [95 % KI, 0,69–0,76]) waren signifikant mit niedrigeren Abbruchraten assoziiert (Abb. 4).

Ursachen für Adhärenz bei GLP-1-basierten Therapien

In der Literatur finden sich zahlreiche Faktoren, die eine positive Erwartungshaltung gegenüber der Inkretintherapie fördern und somit deren Initiierung begünstigen. Diese Faktoren tragen auch zur dauerhaften Anwendung der Therapie bei.

Bessere metabolische Kontrolle/Gewichtsverlust

Bei Personen mit Typ-2-Diabetes werden die bessere glykämische/metabolische Kontrolle, der Schutz der Gefäße und der Gewichtsverlust als die wichtigsten Gründe genannt, die Inkretintherapie fortzuführen. Bei der Indikation Adipositas ist der am häufigsten genannte Grund für die Umsetzung und Fortführung der Therapie die Gewichtsreduktion.

Gewichtserfolg

Nicht selten berichten Patientinnen und Patienten, dass sie es erstmals mit GLP-1-basierter Therapie geschafft hätten, ihr Gewicht nachhaltig zu reduzieren, nachdem sie jahrelang erfolglos Diät gemacht hatten.

Chronische Erkrankung

Für viele Betroffene stellt die Wahrnehmung von Adipositas als eine behandelbare chronische Erkrankung mit einem biologisch erklärbaren Mechanismus von GLP-1/GIP eine Entlastung dar. So wird dem Stigma einer selbstverursachten Erkrankung, die auf Willensschwäche und falschen Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten beruhe, entgegengewirkt.

Körperliche Verbesserungen

Erlebte Verbesserungen der körperlichen Verfassung aufgrund des Gewichtsverlustes, wie beispielsweise ein besseres körperliches Befinden, eine höhere Belastbarkeit und Beweglichkeit, weniger Schmerzen oder positive Effekte hinsichtlich metabolischer Ergebnisse, sind ebenfalls günstig für die Adhärenz.

Psychische Auswirkungen

Auch psychische Folgen eines nachhaltigen Gewichtsverlustes oder einer besseren metabolischen Kontrolle, wie eine bessere Lebensqualität und ein gesteigertes Selbstvertrauen, wirken sich positiv auf die Adhärenz aus.

Soziale Teilhabe

Eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit sowie der Teilhabe an sozialen Aktivitäten und am gesellschaftlichen Leben wird in der Literatur ebenfalls als adhärenzfördernd dargestellt.

Geringerer "Food Noise"

Das durch GLP-1 verbesserte Sättigungsgefühl kann die Adhärenz ebenfalls steigern, da die Betroffenen weniger an Essen denken, emotionales Essen seltener vorkommt und Heißhungerattacken weniger häufig auftreten.

Nebenwirkungen

Das Ausbleiben oder eine rasche Reduktion schwerwiegender Nebenwirkungen der Inkretintherapie, wie beispielsweise Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung oder Müdigkeit, führt ebenfalls häufiger dazu, dass die Therapie durchgeführt wird.

Ausreichende finanzielle Mittel

Da die Kosten der Inkretintherapie bei der Indikation Adipositas aktuell nicht von den Krankenkassen übernommen werden, sind ausreichende finanzielle Ressourcen ebenfalls eine fördernde Bedingung für eine gute Adhärenz.

Ursachen der Non-Adhärenz

Da die geringe Adhärenz bei GLP-1-basierten Therapien in der klinischen Praxis ein bedeutendes Problem darstellt, gibt es inzwischen zahlreiche Studien, die sich mit den Ursachen der Nonadhärenz befassen.

Gastrointestinale Wirkung

In den meisten Studien werden Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Verstopfung, Durchfall, Refluxsymptome oder Müdigkeit als Hauptgrund für den Abbruch der Therapie genannt. Zwar treten diese Nebenwirkungen vor allem während der ersten Phase der Therapie und bei der Dosistitration auf, sie können aber auch wiederkehren. Klinische Studien bei Patienten mit Typ-2-Diabetes deuten darauf hin, dass die Inzidenz und der zeitliche Verlauf der einzelnen gastrointestinalen Nebenwirkungen zwischen den einzelnen Wirkstoffen der GLP-1-RA und GIP/GLP-1-RA-Klasse variieren können. In Real-World-Studien werden die Symptome Übelkeit (ca. 15–30 %), Durchfall (ca. 10–15 %) und Erbrechen (ca. 5–10 %) am häufigsten berichtet. Die Patienten beschreiben die Nebenwirkungen nicht nur als individuell belastend, sondern auch als gravierende Einschränkung. Als besonders unangenehm wird das wiederholte, übelriechende Aufstoßen ("Schwefelrülpsen") empfunden.

Verlust von Muskelmasse und -kraft

Wenn Menschen durch GLP-1-basierte Therapien schnell viel Gewicht verlieren, schrumpfen nicht nur die Fettdepots, sondern auch die sogenannte "fettfreie Masse" (Lean Body Mass). Dies macht bis zu 20–40 % des Gesamtgewichtsverlusts aus. Insbesondere bei älteren Menschen ist dies problematisch, da eine Sarkopenie droht: Zwar ist der Patient laut Waage schlanker, jedoch auch körperlich geschwächt, sturzgefährdet und immobiler. Dies stellt insbesondere beim Absetzen der Inkretintherapie ein bedeutendes Problem dar, da in der Regel eine Gewichtszunahme, jedoch keine Zunahme der Muskelmasse zu verzeichnen ist. In der Folge sinkt der Grundumsatz und die Stoffwechsellage verschlechtert sich (Insulinresistenz).

Falsche Dosierung

Eine zu hohe, zu geringe oder falsche Dosierung der Inkretintherapie kann eine erhöhte Nebenwirkungsrate oder eine mangelnde Wirkung zur Folge haben. Während die Titration in kontrollierten Studien überwacht wird, kommt es in der Praxis häufiger zu Unter- oder Überdosierungen. Das kann bei den Nutzern zu Frustration und Therapieabbrüchen führen. Ohne ausführliche Schulung und qualifizierte ärztliche Begleitung kann es ebenfalls zu Dosierungsfehlern kommen. Am häufigsten werden die Intervalle verwechselt – GLP-1-RA oder GIP/GLP-1-RA werden versehentlich täglich statt einmal wöchentlich gespritzt – oder es kommt zu Bedienungsfehlern.

Falsche Erwartungen

Da GLP-1-RA und GIP/GLP-RA in den Medien oft als "Wunderwaffe gegen Übergewicht", "Schlankheitsspritze", "Abnehm-Wunder" oder "Hollywood-Spritze" bezeichnet werden, überrascht es nicht, dass einige Nutzer falsche Erwartungen an die Therapie haben. Wer beispielsweise denkt, dass er seinen bisherigen Lebensstil ohne Abstriche beibehalten kann, dass bei der Inkretintherapie keine Nebenwirkungen auftreten oder dass die Therapie mit Erreichen des Wunschgewichts beendet werden kann, wird enttäuscht werden. Falsche oder unrealistische Erwartungen sind ein Hauptgrund für Probleme bei der Umsetzung und Fortführung der Therapie.

Überhöhte Erwartungen

Auch überhöhte Erwartungen an eine mögliche Gewichtsreduktion oder den Effekt auf den HbA1c-Wert sind ein Grund für das Absetzen der Inkretintherapie. Die auch in Medien häufig kommunizierten durchschnittlichen Gewichtsverluste von 15–20 % des Ausgangsgewichts bei GLP-1-RA- bzw. GIP/GLP-1-RA-Therapien können bei Nutzern Erwartungen erzeugen, die nicht mit den individuell erreichten Therapieergebnissen übereinstimmen. Ein realistisches Erwartungsmanagement zu Beginn und im Verlauf der Therapie kann daher dazu beitragen, Enttäuschungen zu vermeiden und die langfristige Adhärenz und Persistenz der Behandlung zu verbessern.

Responder/Non-Responder

In der Literatur zu Inkretintherapien wird eine erhebliche Variabilität in Bezug auf den Gewichtsverlust, die Häufigkeit von Nebenwirkungen und "Non-Responder" beschrieben. Erst kürzlich publizierte eine Forschergruppe aus Palo Alto die Ergebnisse einer Genomstudie zu Gewichtsverlust und behandlungsbezogenen Nebenwirkungen bei 27 885 Personen im renommierten Journal "Nature" [3]. Die Forschergruppe konnte zeigen, dass die Variation der Zielgene von GLP-1 zur interpersonellen Variabilität der Ergebnisse beiträgt. Sie bezeichneten diese als Grundlage für präzisionsmedizinische Ansätze zur Behandlung von Adipositas.

Falsche Ernährungsmuster

Zwar verlangsamen Inkretine die Magenentleerung und dämpfen den Appetit, doch kann das angestrebte Kaloriendefizit trotzdem ausbleiben, wenn Nutzer trotz des eintretenden Sättigungsgefühls weiterhin hochkalorische, flüssige oder stark verarbeitete Lebensmittel zu sich nehmen.

Sorge vor Risiken einer Dauermedikation

Einige Nutzer haben Bedenken, die Therapie dauerhaft anzuwenden, da sie sich vor möglichen Langzeitfolgen oder einer Abhängigkeit von inkretinbasierten Therapien fürchten. Andere Nutzer, die die Inkretintherapie vor allem zur Behandlung von Adipositas einsetzen, möchten keine dauerhafte Medikation und setzen GLP-1-RA oder GIP/GLP-1-RA daher bewusst ab. Sie haben das Gefühl, ihre Lebensweise durch die Medikation bereits ausreichend verändert zu haben, und vertrauen darauf, dass dies ausreicht, um ihr Gewicht auch ohne Medikation zu halten bzw. weiter zu reduzieren.

Kosten

In Deutschland wird aktuell die Inkretintherapie nur bei der Indikation Typ-2-Diabetes von den Krankenkassen erstattet, nicht hingegen bei Adipositas. Der Gesetzgeber hatte 2004 im Sozialgesetzbuch (§ 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V) festgelegt, dass Arzneimittel zur "Abmagerung oder Zügelung des Appetits" pauschal von der Kassenleistung ausgeschlossen sind. Die selbst zu tragenden Kosten sind daher ein Faktor, der zur Nonadhärenz und fehlenden Persistenz bei der Behandlung von Adipositas beiträgt.

Negative soziale Reaktionen

Im Vergleich zu den Erfolgen einer Lebensstiländerung berichten Nutzer der Inkretintherapie von einer Abwertung ihres Gewichtsverlustes durch andere, da dieser nicht als Ergebnis eines aktiven Bemühens der Person angesehen wird, sondern als der "einfache", "moralisch zweifelhafte" und "schummelnde" Weg über die Einnahme eines Medikaments.

Verändertes Geschmacksempfinden

In GLP-1-RA- oder GIP/GLP-1-RA-Studien im Real-World-Setting berichten ca. 20–30 % der Anwender von spürbaren Veränderungen des Geschmackserlebens (Dysgeusie). Essen und Trinken schmecken plötzlich geschmackloser oder anders. Zudem entsteht eine Abneigung gegenüber fettigen oder hochverarbeiteten Lebensmitteln. Da das GLP-1-Hormon bereits auf den Geschmacksknospen der Zunge wirkt, moduliert das Medikament die Signale von der Zunge an das Gehirn. Während dies in der Phase des Abnehmens oft als unterstützend für eine geringere Nahrungsaufnahme erlebt wird, wird es nicht von allen Nutzern als Dauerzustand akzeptiert. Schließlich sind Essen und Trinken eine Quelle von Lebensfreude, ein im Alltag häufig angewendeter Verstärker und Stimmungsmodulator. Besonders Menschen, die lange Zeit einen hedonistischen Lebensstil geführt haben, können sich mit dem veränderten Geschmack und dem Verlust von kulinarischen Genüssen nicht abfinden und setzen die Therapie aus diesem Grund ab.

Verlust von Freude

Essen und Trinken dienen nicht nur der Nahrungsaufnahme, sondern werden von den Menschen auch als angenehm empfunden. Sie tragen zur psychischen Stabilität und sozialen Integrität bei. Wenn Patienten unter GLP-1-basierten Therapien weniger Appetit und Hunger empfinden, reduziert sich auch die emotionale, hedonistische und soziale Funktion des Essens. Gelingt es nicht, diese psychischen und sozialen Funktionen des Essens durch andere Aktivitäten zu ersetzen, kann dies langfristig ebenfalls ein Faktor für die Nichtpersistenz der Therapie sein.

Therapeutische Strategien bei Nonadhärenz

Da gastrointestinale Nebenwirkungen und die Kosten zu den wichtigsten Barrieren der Inkretintherapie gehören, wäre die Entwicklung von preisgünstigen Präparaten mit einem geringeren Nebenwirkungsniveau sicher ein wichtiger Fortschritt hinsichtlich einer besseren Adhärenz und Persistenz.

Ob der Einsatz von oralen GLP-1-RA- oder GIP/GLP-1-RA-Präparaten, die täglich eingenommen werden müssen, die Adhärenz erhöht, ist eher zu bezweifeln und wird vor dem Hintergrund der bisher verfügbaren Literatur skeptisch gesehen. Immerhin hat die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) am 22. Mai 2026 grünes Licht für Wegovy von Novo Nordisk gegeben. Es ist das erste orale GLP-1-RA-Medikament zur Gewichtsreduktion in Europa. Die Studienergebnisse zeigen jedoch eine deutlich erhöhte Nebenwirkungsrate von 74 % [4]. Zudem müssen Nutzer ein striktes Einnahmeritual befolgen. Die Pille muss morgens auf nüchternen Magen – mindestens acht Stunden nach der letzten Mahlzeit – mit maximal 120 ml Wasser eingenommen werden (Kaffee, Saft, Milch oder andere Getränke sind tabu, da sie die Aufnahme des Wirkstoffs negativ beeinflussen). Danach muss man 30 Minuten warten, bevor man frühstückt oder andere Medikamente einnimmt. Wer unter Zeitdruck steht, wird Schwierigkeiten haben, dies tagtäglich durchzuführen, mehr Nebenwirkungen sind nicht adhärenzfördernd.

Ein gutes Erwartungsmanagement gemeinsam mit dem Patienten trägt im klinischen Alltag sicher zu einer besseren Adhärenz bei. Hierzu gehört nicht nur ein realistisches Abwägen der Vor- und Nachteile einer Therapie, sondern auch die Betonung der Wichtigkeit einer begleitenden Modifikation von Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten sowie Strategien zur Prävention und zum Umgang mit Nebenwirkungen [5].

THINK: Schulungsprogramm für die GLP-1-RA-Therapie

Mit dem Schulungsprogramm "THINK" (Schulungs- und Behandlungsprogramm für die Inkretin-Therapie) steht ein strukturiertes Schulungs- und Behandlungsprogramm für Menschen mit Typ-2-Diabetes und einer GLP-1-RA-Therapie zur Verfügung, das alle Themen der Inkretintherapie umfasst [6]. Das Programm besteht aus 64 Folien, die je nach Schwerpunkt, Schulungssetting und Wünschen der Anwender individuell zusammengestellt werden können und aus einem Schulungsmanual für die Anwender. Neben einem realistischen Erwartungsmanagement zielt dieses Schulungsprogramm vor allem auf die Steigerung der Adhärenz ab. Strategien zur Reduktion gastrointestinaler Nebenwirkungen werden ebenso thematisiert wie der richtige Umgang mit auftretenden Nebenwirkungen. THINK steht Anwendern unter https://fidam.de/seminartermine/think/ kostenlos zum Download zur Verfügung.

Unterstützung von Biofeedback bei Inkretintherapie

Um ergänzend zur Inkretintherapie auch die notwendige Lebensstilintervention zu unterstützen und den Effekt der Medikation in Bezug auf den Glukosestoffwechsel zu monitoren, zeigen einige Studienergebnisse, dass CGM den Therapieerfolg verbessert. So konnte beispielsweise eine Studie von Wright et al. [7] zeigen, dass bei Menschen mit Typ-2-Diabetes bei allen Therapieformen (ohne Insulin, BOT, ICT) mit CGM eine größere Verbesserung des HbA1c erreicht werden kann als mit einer reinen Inkretintherapie (Abb. 5).

Schlussfolgerungen

• Achten Sie darauf, mit Ihren Patient:innen ein realistisches Erwartungsmanagement hinsichtlich der Inkretintherapie zu erarbeiten.
• Fragen Sie immer wieder nach, ob die Therapie umgesetzt wird und nach möglichen Barrieren der Therapieumsetzung.
• Unterstützen Sie Ihre Patientinnen und Patienten bei der Veränderung von Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten.
• Betonen Sie vor allem bei älteren Patient:innen die Wichtigkeit körperlicher Bewegung und des Krafttrainings zur Verhinderung von Muskelabbau.
• Empfehlen Sie Ihren Patient:innen, CGM zur Unterstützung des Biofeedbacks zur Lebensstiländerung zu nutzen ("Probe-CGM" oder eventuell intermittierend, wahrscheinlich auf Selbstzahlerbasis).
• Nutzen Sie strukturierte Materialien zur Beratung und Schulung der GLP-1-RA-Therapie.

Autor:

© Ludwig Niethammer

Prof. Dr. Bernhard Kulzer Diabetes Zentrum Mergentheim, Forschungsinstitut der Diabetes-Akademie Bad Mergentheim, diateam E-Mail: kulzer@fidam.de

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Erschienen in: Diabetes-Forum, 2026; 38 (3) Seite 18-23