Adipositas aus psychologischer Sicht

Adipositas hat mannigfache Zusammenhänge mit der Psyche. Von der Entstehung über die Therapie bis hin zur Prognose der Adipositas spielen psychische Faktoren eine sehr bedeutsame Rolle. Bei der Behandlung der Adipositas sind psychologische Aspekte daher zu berücksichtigen.

Die weltweite Zunahme der Adipositas ist vor allem auf veränderte Lebensumstände und daraus resultierende Verhaltensweisen wie übermäßiges Essen und mangelnde Bewegung zurückzuführen. Eine Analyse von bevölkerungsbasierten Studien und nationalen Gesundheitssurveys kam zu dem Ergebnis, dass die Prävalenz von Adipositas (BMI ≥30,0 kg/m2) in den letzten vier Jahrzehnten global angestiegen ist und mittlerweile 10,8 % der Männer und 14,9 % der Frauen der Weltbevölkerung davon betroffen sind. In Deutschland weisen nach einer Studie des Robert Koch Instituts aus den Jahren 2019/2020 fast jeder 5. Erwachsenen (19%) eine Adipositas auf, insgesamt 46,6% der Frauen und 60,5% der Männer sind übergewichtig oder adipös. Vor allem mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für Übergewicht an (siehe Abbildung 1).

Die Bedeutung von psychischen und sozialen Faktoren zeigen auch Studienergebnisse zur Entwicklung des Gewichts während der Corona-Pandemie. Nach einer Studie des Else Kröner Fresenius Zentrums für Ernährungsmedizin (TU München) haben die Befragten seit dem Ausbruch des Coronavirus aufgrund des Lockdowns, Bewegungsmangels und Home Office-Arbeit durchschnittlich 5,6 Kilogramm an Gewicht zugelegt. Eine Studie des Robert-Koch-Instituts ergab eine Zunahme von ca. 1 kg.

Essen befriedigt Bedürfnisse

Essen dient nicht nur der Befriedigung von Hunger, sondern ist zugleich auch Genuss, dient der Affektregulation und Stabilisierung von psychischen Prozessen und ist Teil unseres Sozialverhaltens. Wie kaum eine andere Verstärkungsquelle ist Essen in der Regel rasch verfügbar und wird daher oft zur Regulierung von negativen Emotionen, Stress eingesetzt. Nicht selten findet als Folge von negativen emotionalen Zuständen eine gesteigerte Nahrungsaufnahme statt. Das Essverhalten ist zudem ein erlerntes Verhalten, das aufgrund der Gewohnheitstendenzen oft unbewusst abläuft. Es hat seine Ursprünge bereits in der frühen Kindheit, in der bereits Präferenzen, Aversionen gegen bestimmte Nahrungsmittel und Geschmäcker und die Bedeutung sozialer Kontextfaktoren erlernt werden. Mit zunehmendem Alter prägen auch Erfahrungen, Gewöhnung und Umweltfaktoren das Essverhalten. Auch kulturelle und soziale Faktoren, das Geschlecht spielen eine wichtige Rolle wann, was, in welchen Situationen und welchem psychischen Kontext gegessen oder getrunken wird. Die starke Assoziation des Essverhaltens mit psychischen Prozessen drückt sich auch in zahlreichen Redensarten wie z.B. "Stress schlägt sich auf den Magen" oder "Speis und Trank hält Leib und Seele zusammen" aus (siehe Infokasten).

Lebensqualität

Die Wahrnehmung und die Zufriedenheit mit dem eigenen Körper sowie dem Gewicht weist starke Zusammenhänge mit dem Selbstbild, -wert und -bewusstsein einer Person auf. Studien zeigen relativ eindeutig, dass sowohl die Zufriedenheit mit dem eigenen Körper, das Selbstbewusstsein aber auch die Lebensqualität bei adipösen Menschen - vor allem bei stark adipösen Menschen - im Vergleich zu normalgewichtigen Menschen reduziert ist. So konnten beispielweise Haomiao, Lubetkin (2007) in einer bevölkerungsbasierten Studie der amerikanischen Bevölkerung (n = 13 646) feststellen, dass Personen mit Adipositas eine signifikant geringere Lebensqualität als normalgewichtige Menschen aufweisen und diese auch nach Adjustierung möglicher anderer relevanter Einflussfaktoren mit zunehmendem Grad der Adipositas abnimmt.

Stigmatisierung von Übergewicht

Die oft eher negative Selbstwahrnehmung des eigenen Körpers, ein problematisches Körperbild und geringeres Selbstvertrauen bei übergewichtigen Menschen wird durch die negative Bewertung übergewichtiger und adipöser Personen in westlichen Ländern verstärkt. Eine negative Stigmatisierung und Diskriminierung von übergewichtigen Menschen konnte in zahlreichen Studien auch für Deutschland nachgewiesen werden. Überzeugungen, dass adipöse Menschen aufgrund von Faulheit, Willensschwäche oder Disziplinlosigkeit für ihr Übergewicht selbst verantwortlich sind, sind häufig vorzufinden. Auch konnte in Studien gezeigt werden, dass Personalverantwortliche adipöse Menschen weniger häufig einstellen, ihnen deutlich weniger zutrauen und sie für weniger belastbar halten. Die weltweite größte Längsschnittstudie zu dieser Problematik - die "Health Behaviour in School-aged Children-Studie (HBSC)" – an der 187 511 15-Jährige aus 33 Ländern, auch aus Deutschland, teilnehmen, kam bei der letzten Auswertung zu dem Ergebnis, dass die negative Wahrnehmung von Übergewicht und ihre Auswirkungen auf ein reduziertes Wohlbefinden in den letzten zehn Jahren zugenommen haben (Whitehead et al 2017). Auch haben in dieser Altersgruppe in den letzten 10 Jahren gewichtsbezogene Themen an Bedeutung zugenommen, was sicher auch auf den Einfluss von sozialen Medien zurückzuführen ist. Für die Diskriminierung von adipösen Menschen, an der auch Medien nicht schuldlos sind, hat sich der Begriff "Body-shaming" etabliert. Negative Erfahrungen mit dem eigenen Körpergewicht, Selbst- und Fremdstigmatisierungserfahrungen können zu einer erhöhten Vulnerabilität für Selbstzweifel, ein negatives Körperbild und auch das Auftreten von psychischen Störungen führen.

Psychische Störungen und Adipositas: Eine bidirektionale Beziehung

Adipositas, ganz besonders extreme Adipositas, ist mit einem erhöhten Risiko für psychische Störungen assoziiert, gleichzeitig nimmt die Wahrscheinlichkeit einer Adipositas bei Personen mit psychischen Störungen zu. Diese bidirektionale Beziehung wurde unter anderem in einer Metaanalyse von Mannan et al. (2016) untersucht. Hierbei fanden die Forscher signifikante und klinisch relevante Assoziationen zwischen Adipositas und unipolaren Depressionen, bipolar affektiven Störungen, posttraumatischen Belastungsstörungen (PTSD), Ängsten, Suchterkrankungen, Schizophrenien, dem Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) und Essstörungen wie dem Binge-Eating-Syndrom.

Hierbei zeigte sich beispielweise, dass das Auftreten von Adipositas mit einem 18% erhöhten Risiko für Depressionen (RR: 1,18; 95% CI: 1,04, 1,35) verbunden ist. Aber auch umgekehrt haben Personen mit Depressionen ein deutlich erhöhtes Risiko für Adipositas (RR: 1,37; 95% CI: 1,17, 1,48). Das erhöhte Risiko für Adipositas bei psychischen Erkrankungen variiert in Abhängigkeit von der untersuchten Population und der verwendeten Methodik zwischen einem um 70% erhöhten relativen Risiko bei Jugendlichen mit Depression bis 200-300% erhöhtem Risiko für Menschen mit psychischen Erkrankungen wie Schizophrenien oder Suchterkrankungen. Für letztere ist sicher auch die gewichtssteigernde Wirkung vieler Psychopharmaka von Relevanz.

Gewichtsreduktion senkt das . Risiko für psychische Störungen

Insgesamt lässt sich schlussfolgern, dass Maßnahmen zu Adipositasprävention/-therapie auch zur Prävention psychischer Erkrankungen beitragen können, und umgekehrt die Prävention/Therapie psychischer Erkrankungen auch Auswirkungen auf die Prävalenz von Adipositas hat. Zeigen konnten diesen wichtigen Zusammenhang beispielsweise eine Arbeitsgruppe von van Dammen (2018) in einer Meta-Analyse von Lebensstilinterventionen bei Frauen im reproduktiven Alter (18-44 Jahren) mit Übergewicht oder Adipositas: Als Folge der Gewichtsreduktion sank das Risiko einer Depression um 35% (RR: 1,35; 95% CI: -2,36, -.35), das für Angststörungen um 74% (RR: 1,74; 95% CI: -2,62, -.87).

Der Zusammenhang zwischen Essstörungen und Adipositas ist schon seit langem bekannt. Für die klinische Praxis sind im Kontext des Diabetes vor allem die Binge-Eating-Störung und die Bulimia nervosa (ICD 10 F50.2) bedeutsam. Während die Binge-Eating-Störung bisher im ICD 10 nur unter "Nicht näher bezeichnete Essstörung" (F50.9) oder "Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen" (F50.4) klassifiziert werden konnte, ist sie im neuen ICD-11 als eigenständige psychische Erkrankung aufgeführt (6B62). Bei der Binge Eating Störung kommt es im Durchschnitt an mindestens zwei Tagen in der Woche über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten zu periodischen, unkontrollierten Heißhungeranfällen, bei denen im Gegensatz zur Bulimie anschließend keine Gegenmaßnahmen (z.B. Erbrechen) unternommen werden, so dass längerfristig Übergewicht die Folge sein kann. Betroffene Personen essen unabhängig von Hungergefühlen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl, der Verzehr ist während eines Essanfalls wesentlich schneller als sonst und nach dem übermäßigen Essen empfinden Betroffene oft Schuld- oder Ekelgefühle und sind deprimiert. Bei Teilnehmern an Gewichtsreduktionsprogrammen sind bis zu 30% von der Binge Eating Störung betroffen. Neben Binge Eating gibt es noch weitere Varianten eines pathologischen Essverhaltens, welche oft die glykämische Kontrolle verschlechtern, wie das "Grazing", bei dem die Personen vornehmlich süße Nahrungsmittel über einen längeren Zeitraum zu sich nehmen oder das "Night-Eating Syndrome (NES)", bei dem > 25 % der täglichen Kalorienaufnahme in mindestens drei Nächten pro Woche während abendlichem oder nächtlichem Essen aufgenommen wird.

Adipositas und Depressionen

Adipositas und Depressionen sind zwei der weltweit am weitesten verbreiteten Gesundheitsprobleme, die beide ein erhöhtes Risiko für eine reduzierte Lebensqualität und eine erhöhte Morbidität aufweisen. Aufgrund des bidirektionalen Zusammenhangs zwischen beiden Erkrankungen weisen Forscher darauf hin, dass die zunehmende Häufigkeit von Depressionen zumindest teilweise auch mit der steigenden Prävalenz von Adipositas zusammenhängen könnte. Ein höherer BMI wird auch mit schwereren Formen von Depressionen und einem schlechteren Ansprechen auf eine antidepressive Behandlung in Verbindung gebracht.

In einer großen Studie auf der Basis einer landesweiten britischen Datenbank für Allgemeinmedizin (Cinical Practice Research Datalink (CPRD), Moussa et al. 2019) wurde der Zusammenhang zwischen Depressionen und Adipositas (BMI > 30 kg/m2), aufgeschlüsselt nach dem Grad der Adipositas, untersucht. Von den insgesamt 363 037 untersuchten Personen hatten 26,8 % auch die Diagnose einer Depression. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass das Risiko für Depressionen direkt proportional zum Grad der Adipositas ansteigt. Personen mit einem BMI von 35 bis 40 kg/m2 hatten im Vergleich zu Personen mit einem BMI von 30 bis 35 kg/m2 ein um 21 % höheres Risiko für eine Depression, Personen mit einem BMI > 60 kg/m2 ein 98 % höheres Risiko (RR 1,98; CI 1,53-2,61) (siehe Abbildung 2). Dieser Zusammenhang blieb auch nach Adjustierung anderer Einflußfaktoren wie Alter, Geschlecht, Region oder komorbide Erkrankungen (z.B. Diabetes) bestehen.

Wahrscheinlich – so die Autoren – spielen Lebensstilfaktoren wie ein inaktiver Lebensstil mit Bewegungsmangel, häufig sitzenden Tätigkeiten, die ständige Nutzung moderner Medien, die ubiquitäre Verfügbarkeit energiedichter Nahrungsmittel sowie erhöhter Stress bei dem beobachteten Zusammenhang neben somatischen Faktoren (z.B. Aktivierung der HPA-Achse) eine große Rolle.

Adipositas und Angststörungen

Auch zu diesem Zusammenhang gibt es eine aktuelle Metaanalyse (Amiri, Behnezhad 2019), die aufzeigt, dass Angstzustände bei übergewichtigen/adipösen Menschen häufiger auftreten als bei normalgewichtigen Personen: Bei Übergewicht ist das Risiko von Angststörungen um 10% erhöht (RR 1,10; CI 1,00-1,21), bei Adipositas um 30% (RR 1,30; CI 1,20-1,41). Der Vergleich zwischen Übergewicht/Adipositas und Normalgewicht ergab eine erhöhte Ängstlichkeit bei Frauen, bei Personen, die unter ihren Angstzustände leiden, bei einer erhöhten Dauer der Angstzuständen und jüngerem Alter. Allerdings lassen sich aktuell noch keine klaren Aussagen hinsichtlich der verschiedenen Formen von Angststörungen machen.

Kumulativ negative Effekte auf die Gesundheit

Sowohl bei Adipositas als auch bei psychischen Erkrankungen liegt eine erhöhte Inflammationsaktivität vor, die besonders bei Personen mit einem erhöhten Risiko für Gefäßschädigungen - wie z.B. Diabetes - dazu beitragen, dass es zu vermehrt mikro- und makrovaskulären Komplikationen kommt. Dieser Zusammenhang wurde erst kürzlich in einer großen Studie (NIMA Consortium, McLaughlin et al. 2021) untersucht und es konnte gezeigt werden, dass sowohl Depressionen wie auch Übergewicht mit erhöhten Inflammationsaktivitäten (z.B. hsCRP) assoziiert war und das gleichzeitige Vorliegen beider Erkrankungen das Risiko klinisch erhöhter hsCRP-Werte deutlich erhöht. Es ist davon auszugehen, dass sowohl die Behandlung der Depression als auch der Adipositas das Risiko für langfristige Gefäßschädigungen reduziert, vor allem wenn in der Behandlung beide Komorbiditäten berücksichtigt werden.

Ergebnisse von Interventionen zur Lebensstiländerung

Für die langfristige Veränderung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens ist die Berücksichtigung einer Reihe von psychologischen Variablen wichtig. In einem Review zu der Frage, welche Elemente bei Maßnahmen zur Lebensstilintervention wichtig sind, zeigten sich psychologische Interventionen zur Motivationsanalyse, Selbstbeobachtung, -bewertung und -kontrolle, Zielvereinbarung und Monitoring der Zielerreichung, Verstärkeranalyse, Strategien der Verhaltensmodifikation, sozialen Unterstützung, Monitoring der Veränderungsbereitschaft, Maintainance-Strategien und Rückfallprophylaxe als bedeutsam. Zudem sind die Intensität der Intervention (Zahl der Sitzungen, Anzahl der Kontakte), das Setting (Gruppe) und die Individualisierung der Inhalte wichtige Prädiktoren eines Behandlungserfolges.

Mit Programmen zur Lebensstilmodifikation kann nach einem Jahr eine durchschnittliche Reduktion des Körpergewichtes von 4-5% erreicht werden. Dies ist in vielen Fällen ausreichend, um die glykämische Kontrolle, wie auch die Lebensqualität zu verbessern. Das dies auch im Versorgungskontext erreichbar ist, zeigen Interventionen aus England und der USA, in denen auf der Basis des DPP-Programms routinemäßig 12-monatige Interventionen zur Prävention des Typ-2-Diabetes angeboten werden Eine erste Auswertung von 32.665 Personen in England nach 12–18 Monaten Intervention kam zu dem Ergebnis, dass die Teilnehmer im Durchschnitt einen Gewichtsverlust von 4% ihres Körpergewichtes aufwiesen, 35,5 % der Teilnehmer erzielten ≥ 5% (Valabhj 2020). Das Ergebnis der amerikanischen DPP-Umsetzung in der Routine-Versorgung mit 14.747 Personen, die an dem einjährigen DPP-Lebensstil-Programm teilgenommen hatten, fiel mit einer mittleren prozentualen Gewichts-Reduktion von 4,2 % noch ein bisschen besser aus (Ely 2017).

Auch die DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial) Studie, die bei englischen Hausärzten in der klinischen Praxis durchgeführt wurde, zeigte, dass selbst Jahre nach der Manifestation eines Typ-2-Diabetes durch eine deutliche Gewichtsreduktion die Erkrankung in das Stadium der gestörten Glukosetoleranz zurückgedrängt werden kann (Lean et al. 2017).

Schlussfolgerung

Neben genetischen, biologischen Faktoren wird das Ernährungs- und Bewegungsverhalten maßgeblich von psychologischen Aspekten geprägt. Diese gilt es in der klinischen Praxis zu berücksichtigen, wenn Menschen mit Diabetes eine Empfehlung zur Lebensstilmodifikation gegeben wird. Maßnahmen zur Lebensstilintervention sind besonders dann erfolgreich, wenn sie in einer Gruppe (analog oder digital) stattfinden, die mindestens ein Jahr lang begleitet wird und bewährte psychologische Konzepte beinhaltet. Besonders zu Prävention des Typ-2-Diabetes, unmittelbar nach der Manifestation des Typ-2-Diabetes und auch in den ersten Jahren des Typ-2-Diabetes, in denen die Insulinresistenzproblematik im Vordergrund steht, sind Maßnahmen zur Lebensstilintervention erfolgsversprechend. Selbst bei Einsatz von neuen Medikamenten zur Adipositas (z.B. Tirzepatide) sind Maßnahmen der Lebensstilintervention ergänzend nach wie vor bedeutsam.

Literatur über die Redaktion: heinz@kirchheim-verlag.de

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Erschienen in: Diabetes-Forum, 2023; 35 (1/2) Seite 22-25