Amputation nur „letzter Ausweg“

Rund 40.000 Amputationen werden jährlich bei ­Patienten mit einem Diabetischen Fußsyndrom (DFS) vorgenommen, viele dieser Eingriffe sind unnötig. Ein neuer Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) setzt jetzt ein deutliches Zeichen.

Diabetespatienten mit einem DFS haben künftig einen Rechtsanspruch auf eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung, wenn bei ihnen eine Amputation an den unteren Extremitäten ansteht. Das hat der G-BA im April entschieden. Die Kosten für dieses Zweitmeinungsverfahren übernimmt dann die gesetzliche Kasse des betroffenen Patienten. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) wertet diesen Beschluss als Durchbruch in der Versorgung des Diabetischen Fußsyndroms.

Auch für Dr. Martin Lederle, Chefredakteur des Diabetes-Forum, sei diese Entscheidung eine "sehr erfreuliche Nachricht", so der Diabetologe aus Ahaus, Nordrhein-Westfalen, mit Blick auf die aktuellen Amputationszahlen: Pro Jahr werden in Deutschland etwa 56.000 Amputationen an den unteren Extremitäten vorgenommen, von denen 65 bis 70 Prozent der Diabetespatienten betroffen sind. Die Anzahl der Major-Amputationen (oberhalb des Sprunggelenks) ist in den letzten Jahren zurückgegangen – parallel dazu stieg die der Minor-Amputationen (unterhalb des Sprunggelenks).

"Im Bereich des Fußnetzes Köln und Umgebung gibt es schon seit Jahren dieses Zweitmeinungsverfahren und es hat sich bewährt", betont Lederle. "Ärzte, die sich in der Pathophysiologie des DFS gut auskennen und in der Behandlung dieses Krankheitsbildes erfahren sind, werden einem Patienten nur als letzten ‚Ausweg’ zu einer Amputation raten. Vorher werden sie alles unternehmen, um eine solche ‚einschneidende’ Intervention vermeiden zu können."

Oft zu wenig Erfahrung

In den letzten Jahren habe es der Diabetologe aber immer wieder erlebt, "dass Ärzte, die das komplexe Krankheitsbild nicht kennen und/oder keine oder wenig Erfahrung bei der Behandlung von Patienten mit einem DFS haben, eher zu einer Amputation raten", so Lederle.

"Ich denke da an einen Patienten mit einem akuten Charcot-Fuß, dem der behandelnde Orthopäde aus Unkenntnis des Krankheitsbildes zu einer Fußamputation geraten hatte, da er der Ansicht war, dass die Fußentzündung nicht anders therapierbar wäre", berichtet er. Der Patient habe sich "zum Glück" und "aus eigenem Antrieb" eine Zweitmeinung eingeholt. Mt Erfolg: Durch eine konsequente konservative Behandlung konnten die Ärzte seinen Fuß erhalten.

"Patienten mit einem DFS sollten sich am besten in einer von der AG Fuß der DDG zertifizierten ambulanten Fußbehandlungseinrichtung behandeln lassen. Dann können sie sich darauf verlassen, dass sie nach anerkannten Leitlinien behandelt werden", empfiehlt er (siehe Kasten). Ein Problem sieht Dr. Martin Lederle jedoch bei Patienten, die schon in statiönärer Behandlung sind und dort eine Amputation angeraten bekommen. "Auch sie sollten vor dem operativen Eingriff eine Zweitmeinung einholen können", sagt er.

DDG begrüßt Beschluss

Die DDG lobt den G-BA-Beschluss als "ersten auf Freiwilligkeit basierenden Schritt", der den rund 250.000 Patienten, die pro Jahr an einem DFS erkranken, nun in vielen Fällen eine Amputation ersparen könne. Die Fachgesellschaft zertifiziert seit langem ambulante und stationäre Einrichtungen im Bereich des diabetischen Fußes und arbeitet derzeit an einem flächendeckenden telemedizinischen Zweitmeinungsverfahren, um Amputationen großer Gliedmaßen zu vermeiden.

Laut DDG haben Menschen mit Diabetes ein 30-fach höheres Risiko für Amputationen. Nach einer Major-Amputation liegt die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten bei nur etwa 50 Prozent – ähnlich wie bei einigen bösartigen Tumorerkrankungen. "Wir begrüßen daher die Entscheidung des G-BA zur unabhängigen Zweitmeinung vor einer drohenden Amputation, hätten uns hier aber gewünscht, dass dies nicht auf freiwilliger Basis, sondern verbindlich eingeführt wird", so die DDG-Präsidentin Prof. Dr. Monika Kellerer. Wie sich die G-BA-Entscheidung jetzt systematisch umsetzten lässt, damit auch Diabetespatienten in ländlichen Regionen davon profitieren, müsse geprüft werden.

Noch unklar sei bisher auch, "wie die zeitnahe Zweitmeinung erfolgen soll, da die Fragestellung nach einer Major-Amputation immer dringlich und maximal innerhalb von 36 Stunden zu klären ist", kritisiert Prof. Dr. Ralf Lobmann, Sprecher der Arbeitsgemeinschaft "Diabetischer Fuß" – vor allem im ländlichen Raum und in Flächenländern könne dies zum Problem werden. In einem aktuellen Projekt der DDG und seiner AG wurde in Baden-Württemberg schon eine digitale, telemedizinische Plattform evaluiert.

Das DFS wertet er als ein "hochkomplexes Krankheitsbild, das möglichst durch ein multidisziplinäres Team aus Diabetologen, Gefäßchirurgen und Orthopäden sowie der Integration der nichtärztlichen Assistenzberufe behandelt werden sollte", wie es in dafür zertifizierten Einrichtungen der Fall sei.

"Während die Rate von Major-Amputationen in solchen spezialisierten Zentren bei 3,1 Prozent liegt, beläuft sich die Quote in der Allgemeinversorgung auf 10 bis 20 Prozent", erklärt Prof. Lobmann. Dort arbeiten die Experten auch mit alternative Behandlungsmethoden wie gefäßchirurgischen Eingriffen. Der aktuelle Beschluss könne nach Ansicht der DDG auch nur dann zu einer wesentlichen Veränderung führen, wenn die Zweitmeinung auf Gutachten erfahrener Experten beruhe.

Eine weitere Forderung der Deutschen Diabetes Gesellschaft ist, eine Amputation nur dann voll zu vergüten, wenn eine externe Zweitmeinung vorliegt. Lobmann: "Der aktuelle Beschluss ermöglicht es dem Patienten zwar, sich eine zweite Meinung einzuholen. Macht er davon jedoch nicht Gebrauch, kann es weiterhin zu unnötigen Amputationen kommen." Insgesamt sei es in Deutschland auch immer noch "ökonomisch attraktiver, eine Amputation durchzuführen, als Zeit und Ressourcen in den Erhalt der Extremität zu investieren."

In jüngster Zeit hat der G-BA bereits mehrere Beschlüssen zur Prävention von Fußschädigungen und zum Fußerhalt gefasst: die Wundbehandlung mit Vakuumversiegelungstherapie auch als ambulante Kassenleistung (Dezember 2019) und die erweiterte Verordnungsfähigkeit medizinischer Fußpflege (Februar 2020). Ab 1. Juli 2020 kann eine podologische Therapie auch dann schon erfolgen, wenn Schädigungen am Fuß als Folge einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie vorliegen.

---

Erschienen in: Diabetes-Forum, 2020; 32 (5) Seite 6-7