Jede Schwangere in Deutschland hat das Recht auf Durchführung eines Tests zum Ausschluss bzw. Nachweis eines Gestationsdiabetes. Bei der dafür benötigten Glukoselösung wollen die gesetzlichen Krankenkassen Geld sparen. Welche Folgen dieses „Spardiktat“ ausgelöst hat, lesen Sie hier.
Am 3. März 2012 traten die vom Gemeinsamen Bundesausschuss aktualisierten Richtlinien über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung („Mutterschafts-Richtlinien“) in Kraft. Darin heißt es:
Jeder Schwangeren, die nicht bereits einen manifesten Diabetes hat, soll ein Screening auf Schwangerschaftsdiabetes mit nachfolgend beschriebenem Ablauf angeboten werden. Als Hilfestellung für die Information der Frau zu diesem Screening ist das Merkblatt mit dem Titel „Ich bin schwanger. Warum wird allen Schwangeren ein Test auf Schwangerschaftsdiabetes angeboten?“ zur Verfügung zu stellen. Dieses wird der Schwangeren frühzeitig ausgehändigt, um eine informierte Entscheidung auch angesichts möglicher Therapieoptionen treffen zu können.
Screeningablauf:
Im Zeitraum zwischen 24 +0 und 27 +6 Schwangerschaftswochen Bestimmung der Plasmaglukosekonzentration eine Stunde nach oraler Gabe von 50 g Glukoselösung (unabhängig vom Zeitpunkt der letzten Mahlzeit, nicht nüchtern).
Schwangere mit Blutzuckerwerten größer oder gleich ≥ 7,5 mmol/l (≥ 135 mg/dl) und kleiner oder gleich ≤ 11,1 mmol/l (≤ 200 mg/dl) erhalten zeitnah einen oralen Glukosetoleranztest (oGTT) mit 75 g Glukoselösung nach Einhaltung von mindestens 8 Stunden Nahrungskarenz. Bei Erreichen bzw. Überschreiten eines oder mehrerer der nachfolgend genannten Werte soll die weitere Betreuung der Schwangeren in enger Zusammenarbeit mit einer diabetologisch qualifizierten Ärztin bzw. einem diabetologisch qualifizierten Arzt erfolgen. In die Entscheidung über eine nachfolgende Behandlung sind Möglichkeiten zur Risikosenkung durch vermehrte körperliche Betätigung und einer Anpassung der Ernährung einzubeziehen.
Grenzwerte:
• Nüchtern:≥ 5,1 mmol/l (92 mg/dl)
• nach 1 Stunde:≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
• nach 2 Stunden:≥ 8,5 mmol/l (153 mg/dl)
Empfehlungen zur Qualitätssicherung gemäß § 135 Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V:
Die Blutzucker-Bestimmung erfolgt im Venenblut mittels standardgerechter und qualitätsgesicherter Glukosemessmethodik. Das Messergebnis wird als Glukosekonzentration im venösen Plasma angegeben. Dabei sind geeignete Maßnahmen zur Vermeidung von Verfälschungen der Messwerte durch Glykolyse vorzusehen.
Werden zum Screening und zur Erstdiagnostik des Gestationsdiabetes Unit-use-Reagenzien und die entsprechenden Messsysteme in der patientennahen Sofortdiagnostik angewendet, müssen diese nach Herstellerempfehlungen für die ärztliche Anwendung in Diagnose und Screening vorgesehen sein. Geräte, die lediglich zur Eigenanwendung durch den Patienten bestimmt sind, sind damit ausgeschlossen.
Die Diagnose Gestationsdiabetes ist somit gestellt, wenn beim oGTT einer der 3 bestimmten Glukosewerte erhöht ist. Die Angaben darüber, wie viele Schwangere in Deutschland einen Gestationsdiabetes haben, schwanken je nach Datenquelle zwischen 5,9 bis 13,2 Prozent.
Laut einer Publikation aus dem Deutschen Ärzteblatt vom 16. Juni 2017 wurde bei 80,8 Prozent der untersuchten Frauen das Screening auf Gestationsdiabetes mellitus durchgeführt, wobei bei den meisten Schwangeren nur der Test mit 50 g Glukose durchgeführt wurde. Dafür wurden für den Zeitraum vom 1. Juli 2014 bis 30. Juni 2015 die Daten von 567.191 gesetzlich versicherten Schwangeren ausgewertet.
Quelle: Deutsches Ärzteblatt 24/2017
Um diese Testverfahren durchführen zu können, braucht es eine Glukoselösung.
Meines Wissens gibt es in Deutschland derzeit nur eine trinkfertige Glukoselösung: Accu-Chek Dextrose O.G-T von der Firma Roche Pharma AG. Laut der Gebrauchsinformation enthält der 300 ml Saft ein Mono- und Oligosaccharid-Gemisch, das nach enzymatischer Spaltung einer Menge von 75 g wasserfreier Glukose entspricht. Die sonstigen Bestandteil sind: Johannisbeermuttersaft, Kaliumsorbat als Konservierungsmittel und gereinigtes Wasser. Da der aus Geschmacksgründen zugesetzte Johannisbeermuttersaft Spuren von Alkohol aufweist, enthält der Saft 0,01 bis 0,06 Volumenprozent Alkohol.
Dieser Fakt stellt für manche ein Problem dar, da Schwangere keinen Alkohol trinken sollen. Die 0,01 bis 0,06 Volumenprozent Alkohol entsprechen 30 bis 180 µl (1 µl ist ein Tausendstel eines Milliliters) und damit nur ein „Hauch“ von Alkohol. Ich denke, viele Schwangere werden bei einer normalen Ernährung manchmal größere Mengen Alkohol zuführen.
Wenn diese Accu-Chek Dextrose O.G-T–300-ml-Trinklösung über den Sprechstundenbedarf abgerechnet wird, dann muss die jeweilige gesetzliche Krankenkasse dafür nach Abzug eines Rabatts 4,52 Euro bezahlen.
Dieser Betrag war offensichtlich den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) zu hoch. Zum 1. Januar 2017 wurde das Sachverzeichnis Sprechstundenbedarf (SSB) in Westfalen–Lippe geändert. Im SSB sind die Artikel hinterlegt, die zu Lasten der GKVen für die Patientenversorgung in Vertragsarztpraxen ohne Bezug auf einen konkreten Patienten verordnet werden können. Im SSB sind grundsätzlich keine Artikel verordnungsfähig, die nach vertraglichen oder anderen Bestimmungen anderweitig abzurechnen sind. Eine alternative Verordnung auf den Namen des Patienten ist nicht zulässig.
In der aktuellen Version (Stand Juli 2019) steht zur Verordnung der Glukosetrinklösung auf Sprechstundenbedarf folgender Text:
| • | Glucose-Test: Es empfiehlt sich Glukose-Monohydrat (Traubenzucker) zu rezeptieren (bessere Löslichkeit gegenüberwasserfreier Glucose). | |
| • | Screening auf Gestationsdiabetes in Verbindung mit GNR 01776: Glucose-Vortest 50 g Glucose wasserfrei /55 g Glukosemonohydrat. |
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| • | OGT in Verbindung mit GNR 01777, 32025: Glucose-Toleranz-Test: 75 g Glucose wasserfrei/ 82,5 g Glukosemonohydrat. |
Gleichlautende Informationen wurden auch von anderen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) in Deutschland publiziert. So schrieb die KV Sachsen am 10. Juni 2016 an ihre Mitglieder:
Gemäß gültiger Sprechstundenbedarfsvereinbarung vom 1. Januar 2016 kann die Stimulationssubstanz Glukose für einen oralen Glukose-Toleranztest (oGTT) als Sprechstundenbedarf verordnet werden, da die Kosten nicht mit der Vergütung für die ärztliche Leistung abgegolten sind. Bei der Durchführung des Screenings auf Gestationsdiabetes ist ein Vortest mit 50 g Glukoselösung vorgesehen. Bei positivem Ergebnis wird ein Bestätigungstest mit 75 g Glukoselösung (oGTT) durchgeführt. Die AOK PLUS teilte uns nun aktuell mit, dass es aus wirtschaftlichen Aspekten keinen Anlass zur Verwendung von Fertigsäften gibt. Stattdessen wird empfohlen, die Substanz als portionsweise abgepackte Pulver über die Apotheke zu beziehen. Dazu sind 50 g bzw. 75 g wasserfreie Glukose oder das besser wasserlösliche Glukose-Monohydrat zu 55 g bzw. 82,5 g als Sprechstundenbedarf zu rezeptieren. Das Pulver kann in der Arztpraxis in (abgekochtem) Trinkwasser aufgelöst werden.
Die Deutsche Diabetes Gesellschaft hat zu dieser Thematik am 11. Juli 2016 eine Stellungnahme abgegeben. Zur Zubereitung der von den GKVen gewünschten Glukose–Monohydrat–Lösung heißt es darin:
| Die Verwendung einer Glukose-Monohydrat-Lösung, die nur vor Ort hergestellt und „serviert“ werden kann, ist allerdings in verschiedener Hinsicht problematisch: | ||
| • | Die Möglichkeiten für Ungenauigkeiten bei der Zubereitung dieser Lösung sind zahlreich (diese verlangt die präzise Abmessung der zugegebenen Flüssigkeit) und erfordern einen geeigneten, zugfreien Arbeitsplatz, damit kein Glukosepulver verweht wird. | |
| • | Es ist nicht einfach, die Tütchen mit der abgewogenen Menge Glukose-Monohydrat vollständig zu leeren und eventuell an den Plastikoberflächen haftendes Pulver in den Trinkbecher zu füllen. | |
| • | Vielfach bleibt ein Bodensatz von Glukose im Becher zurück, wenn die Glukoselösung nicht sorgfältig und bis zur vollständigen Leerung des Glases gerührt wird. Für die Praxisteams ist es eine Herausforderung, dies zu gewährleisten, insbesondere wenn sie mehrere Patienten bei der Durchführung des oGTT begleiten. | |
| • | Das Mischen der Glukoselösung in einem Praxislabor birgt ein erhebliches Potential für Hygieneprobleme. Geeignete Räumlichkeiten stehen in kleineren Praxen und Kliniken de facto nicht zur Verfügung. | |
Die Autoren der Stellungnahme kommen zu folgendem Resümee:
Unserer Ansicht nach sollte beim oGTT nicht versucht werden, Kosten zu sparen, indem eine Selbstherstellung der Glukoselösung durch die Ärzte/Praxis erzwungen wird. Das heißt konkret, dass wir (und die DDG), da der Arzt offensichtlich bei Fehlern rechtlich haftbar gemacht werden kann, von der Selbstherstellung der Glukoselösung abraten.
Die DDG hatte zu diesem Sachverhalt auch ein juristisches Gutachten in Auftrag gegeben. Die Juristen kommen darin zu folgendem Schluss:
Im Ergebnis sind wir der Auffassung, dass die Herstellung in der Arztpraxis zulässig ist und den Arzt eine Haftung nach dem Produkthaftungsgesetz sowie nach deliktischen und vertraglichen Regelungen treffen kann.
Wir haben für sehr kurze Zeit in der Diabetespraxis Ahaus die Glukoselösung aus einer von der Apotheke bereit gestellten Portion mit 82,5 g Glukose – Monohydrat hergestellt: das Glukosepulver hat sich schlecht im Wasser aufgelöst. Um dies zu verbessern, musste das Wasser angewärmt werden. Anschließend musste die das Glukose – Wassergemisch intensiv mit einem Schneebesen durchgerührt werden, um die Glukose vollständig aufzulösen.
Der Geschmack dieser trinkfertigen Lösung ist nicht sehr bekömmlich: Einigen Frauen wurde beim Trinken übel und sie mussten erbrechen. Somit musste der Test an einem anderen Tag erneut durchgeführt werden. Aufgrund dieser schlechten Erfahrungen (große Zeitaufwand für das Herstellen einer Trinklösung, schlechter Geschmack und damit schlechte Verträglichkeit) haben wir rasch wieder auf die zur Verfügung stehende, trinkfertige Accu-Chek Dextrose O.G-T-Lösung umgestellt. Die Apotheke hat für die Lieferung des Glukosepulvers einen Betrag von etwa 1,50 Euro in Rechnung gestellt.
Um die Bekömmlichkeit einer solchen Glukoselösung zu verbessern, kommt es neben der korrekten Einhaltung der darin enthaltenen Glukosemenge natürlich auch auf einen akzeptablen Geschmack an.
Im Deutschen Arzneimittel–Codex findet sich unter der Rubrik „Neues Rezeptur-Formularium“ (DAC/NRF) folgender Rezepturhinweis für eine genießbare Glukoselösung:
Benötigte Inhaltsstoffe:
• Glucose-Monohydrat 82,5 g
• Citronensäure-Monohydrat 0,75 g
• Benzoesäure 0,45 g
• Glycerol 15,0 g
• Gereinigtes Wasser ad 300 ml
Herstellung der trinkfertigen Lösung:
Die Benzoesäure wird unter Rühren in etwa der Hälfte der benötigten Menge heißen Wassers gelöst. Die Lösung sollte etwa 50 Grad haben. In der Flüssigkeit werden nun Glucose-Monohydrat und Citronensäure-Monohydrat gelöst und anschließend die benötigte Menge Glycerol ergänzt. Nach Abkühlen der Lösung auf Raumtemperatur wird mit dem restlichen Wasser auf das benötigte Volumen von 300 ml aufgefüllt. Der pH-Wert der fertigen Glucose-Lösung sollte zwischen 2,3 und 2,5 liegen.
Wenn eine solche Rezeptur in der Apotheke in Auftrag gegeben wird, dann wird der Preis sehr deutlich über dem Betrag von 4,52 Euro für die verfügbare Fertigtrinklösung liegen. Auch für den Bezug einer abgewogenen Glukoseportion mit Geschmack, die dann noch in der Praxis in 300 ml Wasser aufgelöst werden muss, muss mehr bezahlt werden als der Betrag, den die GKVen im Rahmen des SSB bezahlen.
Viele Diabetespraxen in Westfalen–Lippe haben bisher für die Durchführung des oGTTs bei Schwangeren die trinkfertige Accu-Chek Dextrose O.G-T-Lösung verwendet und diese über ein Sprechstundenbedarfs–Rezept abgerechnet. Jetzt haben diese Praxen Post von der Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Westfalen-Lippe erhalten. Sie sollen Stellung beziehen zu einem Prüfungsverfahren, das von der AOK Nordwest initiiert wurde.
Der erhobene Vorwurf: die trinkfertige Accu-Chek Dextrose O.G-T-Lösung wurde zu Unrecht über den Sprechstundenbedarf abgerechnet, da dies unwirtschaftlich wäre. Die betroffenen Praxen sollen die Kosten von 4,52 Euro pro Portion verordneter Trinklösung zurückbezahlen (also nicht nur die Differenz von etwa 3,00 Euro zwischen den Kosten für die eingesetzte Fertiglösung und den Kosten für das nach dem SSB erlaubte Glukosepulver).
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung bezieht sich auf das Jahr 2017. Wenn für das geprüfte Jahr der Regress für die Praxen wirksam wird, dann folgen daraus automatisch Regresse für die folgenden Jahre 2018 und 2019, da die Praxen ihr Verordnungsverhalten nicht geändert haben. Das würde für einige Praxen einen Regress in der Größenordnung von einigen Tausend € bedeuten.
Sie haben natürlich von den traurigen Geschehnissen gehört, die sich Mitte September 2019 in Köln ereignet haben: Eine 28-Jährige, die in der 25. Schwangerschaftswoche war, hatte in einer Kölner Apotheke das Glukosepulver gekauft und zu ihrem Frauenarzt mitgenommen. Dort hatte sie das Glukosegemisch getrunken und musste danach wegen schwerer Komplikationen in ein Krankenhaus gebracht werden.
Ihr Kind wurde per Notfallsectio entbunden. Mutter und Kind starben den Obduktionen zufolge an multiplem Organversagen. Ursache für diesen fatalen Verlauf war eine Verunreinigung des in der Apotheke portionierten Glukosepulvers mit einem Narkosemittel. Wäre die verfügbare trinkfertige Glukoselösung für den oGTT verwendet worden, hätte dieser Verlauf vermieden werden können.
In Deutschland wurden 2018 787.523 Kinder geboren. Wenn bei allen Schwangeren ein oGTT mit der verfügbaren Accu-Chek Dextrose O.G-T-Lösung durchgeführt worden wäre, dann hätten die Kosten dafür etwa 3,5 Mio. Euro betragen. Unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten verlangen die GKVen den Einsatz von portioniertem Glukosepulver, das Kosten von etwa 1,2 Mio. Euro verursacht hätte.
Es geht also um eine „Ersparnis“ von etwa 2,3 Mio. Euro pro Jahr. Nach Angaben des GKV – Spitzenverbandes gaben die GKVen im Jahr 2018 für Arzneimittel in Deutschland 38,67 Milliarden Euro aus. Wenn die GKVen im Jahr 2018 bereit gewesen wären, für die Durchführung eines oGTTs bei den Schwangeren die trinkfertige Glukoselösung zu bezahlen, dann wären die Ausgaben für Arzneimittel um 0,006 Prozent höher gewesen.
Bei dieser Relation stellt sich die Frage: Was sind Menschenleben wert?
Das Diabetes-Forum wird zu dieser Thematik sowohl beim Spitzenverband der GKVen als auch beim Bundesgesundheitsminister nachfragen, ob hier am richtigen Ende gespart worden ist bzw. noch immer gespart werden soll.
Da ein oGTT ohne Glukoselösung nicht durchgeführt werden kann, sollte der Spitzenverband der GKVen seine Sparbemühungen bei diesem Thema sehr kritisch reflektieren und in Kenntnis der fatalen Ereignisse in Köln prüfen, ob die Kosten für eine trinkfertige Lösung nicht auch anders gesenkt werden könnten. Wie wäre es, wenn die GKVen die Glukosetrinklösung bei einem oder mehreren Herstellern zentral einkaufen und sie dann den Vertragsärzten für den Test zur Verfügung stellen?
Damit wäre allen geholfen, insbesondere den Schwangeren. Die Patientensicherheit muss immer wichtiger sein, als wirtschaftliche Überlegungen, gerade wenn es pro Testlösung um einen Einsparbetrag von etwa 3 Euro geht.