Das kontinuierliche Glukosemonitoring (CGM) stellt einen wesentlichen Fortschritt in der Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus dar (1). CGM bietet Patienten mit Diabetes mellitus detaillierte Informationen über die aktuelle Glukosekonzentration und den -trend. Alarmfunktionen ermöglichen, sich anbahnende Hypo- wie auch Hyperglykämien im Vorfeld zu erkennen und zu vermeiden.

Darüber hinaus erlaubt CGM ein weitergehendes Verständnis für die Auswirkung und tagesabhängige Einflüsse von z. B. Nahrungsmitteln, Insulin und körperlicher Aktivität auf den Glukoseverlauf. Die in den letzten 15 Jahren seit der Markteinführung der ersten CGM-Systeme zu verzeichnenden sukzessiven Verbesserungen in der Glukose-Sensor-Technologie ermöglichen bei einer großen Zahl der Anwender eine Stoffwechseloptimierung und Stabilisierung. Dadurch ist der Alltag mit Diabetes besser beherrschbar.

Bedeutung von CGM in der Diabetestherapie

Eine Reihe von Untersuchungen belegt, dass trotz einiger Probleme (z. B. Ausfälle der Kommunikation zwischen Sensor und Anzeigeeinheit, unzureichende analytische Messgenauigkeit und "Alarmmüdigkeit") (4 – 6) die Erfahrungen von CGM-Nutzern ausgesprochen positiv sind: reduzierte Glukoseschwankungen, verbessertes Ernährungs- und Bewegungsmanagement, verbesserte Lebensqualität hinsichtlich körperlichen und seelischen Wohlbefindens sowie reduzierte Blutzuckermessfrequenz, Hypoglykämierate und Ängste vor nächtlichen Hypoglykämien (7 – 10). Neben diesen aus Patientensicht hochrelevanten Aspekten sind aus medizinischer Sicht eine Reduktion von Hypoglykämien sowie eine Verbesserung des HbA1c von Relevanz (11 – 15). Ob die Reduktion der Glukosevariabilität nachweislich zu einer Verringerung im Risiko des Auftretens diabetischer Folgeerkrankungen führt, wird erst durch zukünftige Langzeitstudien nachweisbar sein. Experimentelle Modelle deuten auf einen Zusammenhang zwischen Nutzung von CGM und der Reduktion von Folgeerkrankungen hin (16).

Auch bei Kindern und Jugendlichen zeigt sich in den neueren Studien mit weiterentwickelten CGM-Systemen und Sensoren ein positiver Einfluss auf die Stoffwechsellage, gemessen am HbA1c-Wert (13). Sensorunterstützte Pumpentherapie ab der Diabetesmanifestation kann zu einer besseren Langzeiteinstellung führen und die endogene Betazellfunktion erhalten (18). Kinder mit mehr als 70 % Sensornutzung haben signifikant weniger Schulausfallstage und keine zusätzliche Belastung durch das Tragen eines CGM-Systems (9). In einer Studie mit jungen Kindern zwischen 4 und 9 Jahren verbesserte CGM als Ergänzung zu CSII (continuous subcutaneous insulin infusion, Insulinpumpentherapie) oder ICT (intensivierte konventionelle Insulintherapie) den HbA1c-Wert zwar nicht signifikant, die Therapiezufriedenheit der Eltern mit CGM war dabei aber hoch als Zeichen einer verbesserten Lebensqualität. Die fehlende HbA1c-Verbesserung in der Interventionsgruppe führen die Autoren u. a. auf weiterbestehende Ängste der Eltern vor Hypoglykämien und zu hohe Zielbereiche für die Therapieanpassung bei den jungen Kindern zurück (19, 20).

Bedarf an einer strukturierten CGM-Schulung

Die Patienten können das Potential einer sensorunterstützten intensivierten Insulintherapie (ICT; sensorunterstützte Therapie, SuT) bzw. sensorunterstützten Insulinpumpentherapie (SuP) nur dann ausschöpfen, wenn die angezeigten Informationen zum Glukoseverlauf optimal und unmittelbar zu Therapieanpassungen genutzt werden und die Alarmeinstellungen individuell adäquat angepasst werden. Das alleinige Aushändigen eines CGM-Systems ohne spezialisierte Schulung und fachmännisches Coaching führt in der Regel nicht zur gewünschten Verbesserung der Stoffwechseleinstellung (2, 3).

Patienten benötigen eine Vielzahl von Informationen und Fertigkeiten, um das Potential von CGM auszuschöpfen und um potentielle negative Aspekte von CGM wie Überkorrekturen zu vermeiden. Derzeit werden diese Leistungen meist im Rahmen von individuellen und oft unstrukturierten Einzelberatungen vermittelt, die jedoch kein Äquivalent für strukturierte Schulung sein können (17). Eine strukturierte Schulung wird nicht nur zu Beginn der CGM benötigt, sondern auch im weiteren Verlauf der CGM-Nutzung, wenn die Patienten mit ihrem CGM-System nicht zurechtkommen oder die Therapieziele verfehlt werden.

Ziele bei der Entwicklung eines strukturierten Schulungs- und Behandlungsprogramms

Zwei Arbeitsgemeinschaften der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), die Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Technologie (AGDT) und die Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Diabetologie (AGPD), haben diesen Bedarf erkannt und ein herstellerunabhängiges CGM-Schulungs- und Behandlungsprogramm entwickelt. Ziel der Zusammenarbeit war es, ein Schulungs- und Behandlungsprogramm zu entwickeln,

  • das einen hohen Qualitätsstandard bei der CGM-Nutzung sichert,
  • das für Patienten aller Altersgruppen zielgruppenspezifisch angepasst ist,
  • das für alle CGM-Systeme und Insulintherapieformen anwendbar ist und
  • das herstellerneutral und -unabhängig und damit zertifizierbar ist.

Sollte das Schulungs- und Behandlungsprogramm erfolgreich evaluiert werden, kann perspektivisch eine Vergütung für die Durchführung dieses Programms durch die Kostenträger erreicht werden. Die wäre für die Akzeptanz und Nutzung von CGM durch größere Patientengruppen ein wichtiger Schritt.

Elemente einer strukturierten CGM-Schulung

Um das Potential des CGM ausschöpfen zu können, müssen die Patienten in die Lage versetzt werden, diese Technologie sicher und effektiv einzusetzen; dazu bedarf es eines guten Verständnisses von diversen physiologischen und technischen Aspekten (2). Die wichtigsten Ziele des Schulungs- und Behandlungsprogramms sind:

  • Unterstützung bei der Verbesserung der Lebensqualität und somatischer Parameter durch die Nutzung des CGM-Systems,
  • Motivation und Empowerment bei der Nutzung der neuen Therapieform,
  • Hilfe bei der kognitiven und emotionalen Bewältigung der "Datenflut",
  • Entwicklung von Problemlösefertigkeiten z. B. zur Vermeidung von Hypoglykämien und hohen postprandialen Exkursionen oder zur sicheren Korrektur erhöhter Glukosewerte im Alltag,
  • Stärkung der individuellen Entscheidungsfähigkeit bei der Interpretation der aktuellen und gespeicherten CGM-Daten und bei der Anpassung der Alarmeinstellungen im Alltag,
  • Entwicklung von Fertigkeiten zur optimalen Kalibrierung der Geräte.

Zusammenarbeit von zwei Arbeitsgemeinschaften der DDG

Im Jahr 2012 beschloss die Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Technologie (AGDT) die Einsetzung einer Arbeitsgruppe, die ein solches CGM-Schulungsprogramm erarbeiten sollte. Diese Gruppe besteht aus ca. 20 Diabetesberaterinnen, Diabetologen und Psychologen. Die Mitglieder dieser Gruppe haben aus ganz unterschiedlichen Blickwinkeln intensive CGM-Erfahrungen, gerade auch aus der ambulanten und stationären Nutzung heraus (siehe Kasten). In der ersten Entwicklungsphase wurden Vertreter der Herstellerunternehmen bei technischen Aspekten beratend hinzugezogen.

Zur selben Zeit hatte eine Arbeitsgruppe der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Diabetologie (AGPD) begonnen, ein CGM-Schulungs- und Behandlungsprogramm zu entwickeln. Um gemeinsam ein solches Programm für alle Altersgruppen und multiprofessionell zu erarbeiten, wurden beide Aktivitäten zusammengeführt. Auf Basis des Foliensatzes der Erwachsenen-Version erarbeitete die Arbeitsgruppe der AGPD bezüglich Inhalten und Ansprache angepasste Foliensätze für zwei pädiatrische Zielgruppen, nämlich für Eltern von jüngeren Kindern und für Jugendliche mit Typ-1-Diabetes (siehe Kasten).

Für alle drei Versionen wurden gesonderte Curricula verfasst, die auch weniger CGM-erfahrene Schulungszentren in die Lage versetzen sollen, eine umfassende CGM-Schulung anzubieten.

Das Programm erhielt den Namen SPECTRUM. Das Akronym steht für "Schulungs- und Behandlungsprogramm für eigenständiges continuierliches Glucose-Monitoring" (Abbildungen 1 und 2).

Die Entwicklung des Schulungsprogramms erfolgte fast ausschließlich ehrenamtlich. Produktion und Vertrieb von SPECTRUM erfolgen durch den auf Patientenschulung spezialisierten Kirchheim-Verlag, Mainz.

Mitglieder der SPECTRUM-Gruppe
  • Dr. med. Bernhard Gehr, Diabetes- und Stoffwechselzentrum, Fachklinik Bad Heilbrunn (Gesamtleitung, Leitung von SPECTRUM für Erwachsene, Leitung Modul 1)
  • Dr. med. Eberhard Biermann, München
  • Sabine Carstensen, Diabetologische Schwerpunktpraxis, Bremen (bis 2/2014)
  • Dr. med. Guido Freckmann, Institut für Diabetes-Technologie Forschungs- und Entwicklungsgesellschaft mbH an der Universität Ulm
  • Prof. Dr. rer. nat. Lutz Heinemann, Düsseldorf
  • Elke Kerth, Diabetologische Schwerpunktpraxis, Ludwigshafen (Organisation und Betreuung des Fotoshootings)
  • Dr. med. Ralf Kolassa, Diabetologische Schwerpunktpraxis, Bergheim
  • Prof. Dr. phil. Dipl.-Psych. Bernhard Kulzer, Forschungsinstitut Diabetes-Akademie Bad Mergentheim (Leitung Modul 0)
  • Dr. med. Andreas Liebl, Diabetes- und Stoffwechselzentrum, Fachklinik Bad Heilbrunn
  • Rosalie Lohr, Diabetologie Campus Innenstadt, Ludwig-Maximilians-Universität München
  • Dipl.-Psych. Berthold Maier, Forschungsinstitut Diabetes-Akademie Bad Mergentheim (redaktionelle Fertigstellung des Foliensatzes und des Curriculums, Organisation und Betreuung des Fotoshootings)
  • Kerstin Remus, Kinder- und Jugendkrankenhaus auf der Bult, Hannover
  • Claudia Sahm, Diabetologische Schwerpunktpraxis, Herrsching (Leitung Modul 4, 5 und 6)
  • Dr. med. Sandra Schlüter, Diabetologische Schwerpunktpraxis, Northeim
  • Marcella Schulz-Braun, Saarlandklink Kreuznacher Diakonie, Fliedner Krankenhaus Neunkirchen
  • Dr. med. Thorsten Siegmund, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Angiologie, Städtisches Klinikum München-Bogenhausen (Leitung Modul 3)
  • Ulrike Thurm, Diabetologische Schwerpunktpraxis, Berlin (Leitung Modul 2)
  • Marita Wernsing, Christliches Krankenhaus Quakenbrück

SPECTRUM für Eltern mit kleinen Kindern und für Jugendliche mit Typ-1-Diabetes (AGPD)
  • Dr. med. Martin Holder, Olgahospital, Klinikum Stuttgart (Leitung der pädiatrischen Versionen von SPECTRUM, Organisation und Betreuung des Fotoshootings)
  • Dr. med. Dorothee Deiss, Endokrinologikum Berlin
  • Dr. med. Bettina Heidtmann, Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Hamburg
  • Prof. Dr. rer. nat. Karin Lange, Medizinische Psychologie, Medizinische Hochschule Hannover (Verfasserin der Curricula für Jugendliche und Eltern von Kindern)
  • Dr. med. Carmen Ludwig-Seibold, Klinik für Kinder und Jugendliche, Oberschwabenklinik, Ravensburg
  • Kerstin Remus, Kinder- und Jugendkrankenhaus auf der Bult, Hannover
  • Dr. med. Simone von Sengbusch, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
  • Tanja Wadien, Olgahospital, Klinikum Stuttgart (Organisation und Betreuung des Fotoshootings)
  • Dr. med. Ralph Ziegler, Diabetologische Schwerpunktpraxis für Kinder und Jugendliche, Münster

Struktur und wesentliche Inhalte von SPECTRUM

Das Programm besteht in der Version für Erwachsene aus einem Einführungsmodul, an das sich sechs Schulungsmodule von jeweils 90 Minuten Dauer anschließen (Grundstruktur siehe Tabelle 1). Die zwei pädiatrischen Versionen bestehen jeweils aus einem Einführungsmodul und fünf Schulungsmodulen. Die Schulungsmodule für Erwachsene sind für Gruppengrößen von 2 bis 6 Patienten vorgesehen. Bei Eltern mit sehr kleinen Kindern wird die Gruppengröße im unteren Bereich liegen oder es finden individuelle Schulungen statt. Für das gesamte Schulungsprogramm ist im ambulanten Bereich ein Zeitraum von ca. 8 Wochen vorgesehen (Bandbreite ca. 4 bis 12 Wochen, Zeitachse siehe Tabelle 2). Bei Kindern und Jugendlichen können sich Abweichungen im zeitlichen Ablauf ergeben, vor allem im stationären und tagesklinischen Kontext.

Patienten, die sich für CGM interessieren, sollen zunächst am Einführungsmodul ("Modul 0") teilnehmen. Dieses Modul kann je nach Setting z. B. im Rahmen einer Informationsveranstaltung oder als Teil einer ICT- oder Insulinpumpenschulung eingesetzt werden. Nach der Teilnahme an Modul 0 sollte bei Interesse ein Gespräch mit dem Diabetesteam stattfinden, so dass sich die Patienten fundiert für oder gegen eine Therapieunterstützung durch Nutzung eines CGM-Systems entscheiden können.

Wenn sich die Patienten oder Eltern für eine CGM-Nutzung entscheiden und ein CGM-System für sie zur Verfügung steht, beginnt das eigentliche Schulungsprogramm (Tabelle 1, Beispiel anhand SPECTRUM für Erwachsene):

  • In Modul 1 werden die wichtigsten CGM-Grundlagen vermittelt (z. B. CGM-Anzeige, Unterschied zwischen Gewebe- und Blutzucker, Kalibrierung).
  • In Modul 2 werden der erste Sensor gelegt, die Alarmeinstellungen programmiert und die "Startregeln" für die ersten Tage vereinbart.
  • Modul 3 befasst sich mit der Interpretation der auf dem Display angezeigten CGM-Informationen und mit der Optimierung der Alarmeinstellungen.
  • In den Modulen 4 und 5 werden die gespeicherten CGM-Daten gemeinsam ausgewertet und die praktischen Erfahrungen aus den ersten Wochen der CGM-Nutzung ausgetauscht.
  • Im Modul 6 werden die Patienten darin unterstützt, CGM über einen längeren Zeitraum und in besonderen Lebenssituationen anzuwenden.

Die Erfahrungen in der Pädiatrie zeigen, dass diese Module oft individuell in kompakterer Form mit den Eltern und Jugendlichen erarbeitet werden sollten, um den Bedürfnissen beim Einsatz des Programms gerecht zu werden.

Materialien des SPECTRUM-Programms

Das Schulungs- und Behandlungsprogramm SPECTRUM besteht aus spezifischen Foliensätzen für Erwachsene (7 Module), Eltern mit jüngeren Kindern (6 Module) und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes (6 Module) (Beispiele siehe Abbildung 2). Die Foliensätze sind in digitaler Form auf einem USB-Stick erhältlich und in den Maßeinheiten mg/dl und mmol/l verfügbar. Des Weiteren stehen im SPECTRUM-Materialordner ausführliche Curricula zu den drei Versionen in gedruckter Form zur Verfügung. Als Patientenmaterialien enthält der USB-Stick diverse Arbeitsblätter und Checklisten, die für die Schulungsteilnehmer jeweils in der passenden Maßeinheit ausgedruckt werden können. Ab Ende 2015 wird SPECTRUM durch den Kirchheim-Verlag vertrieben. Die notwendigen Grundkenntnisse für die Schulung mit SPECTRUM werden in Train-the-Trainer-Seminaren vermittelt, die Durchführung dieser Seminare wird im Jahr 2016 beginnen.

Die Einführungsmodule der drei Schulungsversionen werden über das Internet frei verfügbar sein (Homepages der AGDT und der AGPD), damit sich interessierte Patienten nach der Teilnahme an Modul 0 selbständig nochmals mit der Thematik beschäftigen können.

Evaluierung und Zertifizierung

Damit SPECTRUM von den Kostenträgern anerkannt und die Durchführung dieses Schulungsprogramms abrechenbar wird, muss der Nutzen der Teilnahme durch eine geeignete Studie belegt werden. Die Grundlage für die Abrechenbarkeit ist eine Zertifizierung, die auf Basis einer erfolgreichen Evaluation beantragt werden kann. Eine Kostenerstattung für die Durchführung von SPECTRUM ist von erheblicher Bedeutung, da diese Maßnahme einen qualifizierten Mitarbeiter über viele Stunden bindet. Aktuell wird eine Studie zur Evaluierung des Schulungseffekts von SPECTRUM vorbereitet. Eine Arbeitsgruppe der AGDT befasst sich mit der Entwicklung eines geeigneten und umsetzbaren Studiendesigns.

Zusammenfassung

Zur optimalen Nutzung des Potentials eines CGM-Systems im Alltag des Lebens von Menschen mit Diabetes wurde das Schulungs- und Behandlungsprogramm SPECTRUM entwickelt. Neben positiven Effekten auf somatische Parameter wird davon ausgegangen, dass die Lebensqualität durch die CGM-Nutzung verbessert wird.

Mit SPECTRUM steht das erste umfangreiche, herstellerunabhängige und produktneutrale CGM-Schulungs- und Behandlungsprogramm für Patienten aller Altersstufen zur Verfügung. Durch Train-the-Trainer-Seminare wird die Implementierung des Programms in der deutschen Diabetologie vorbereitet. In Planung sind die Evaluierung und Zertifizierung des Schulungsprogramms.


Literatur:
1) Lodwig V, Kulzer B, Schnell O, Heinemann L: Current trends in continuous glucose monitoring. J Diabetes Sci Technol 2014; 8: 390-396
2) Wolpert H: Establishing a continuous glucose monitoring program. J Diabetes Sci Technol 2008; 2: 307-310
3) Joubert M, Reznik Y: Personal continuous glucose monitoring (CGM) in diabetes management: review of the literature and implementation for practical use. Diabetes Res Clin Pract 2012; 96: 294-305
4) Polonsky WH, Hessler D: Perceived accuracy in continuous glucose monitoring: understanding the impact on patients. J Diabetes Sci Technol 2015; 9: 339-341
5) Damiano ER, El-Khatib FH, Zheng H, Nathan DM, Russell SJ: A comparative effectiveness analysis of three continuous glucose monitors. Diabetes Care 2013; 36: 251-259
6) Freckmann G, Pleus S, Link M, Zschornack E, Klötzer HM, Haug C: Performance evaluation of three continuous glucose monitoring systems: comparison of six sensors per subject in parallel. J Diabetes Sci Technol 2013; 7: 842-853
7) Chamberlain JJ, Dopita D, Gilgen E, Neuman A: Impact of frequent and persistent use of continuous glucose monitoring (CGM) on hypoglycemia fear, frequency of emergency medical treatment, and SMBG frequency after one year. J Diabetes Sci Technol 2015 Sep 9. [Epub ahead of print]
8) Polonsky WH, Hessler D: What are the quality of life-related benefits and losses associated with real-time continuous glucose monitoring? A survey of current users. Diabetes Technol Ther 2013; 15: 295-301
9) Hommel E, Olsen B, Battelino T, Conget I, Schütz-Fuhrmann I, Hoogma R, Schierloh U, Sulli N, Gough H, Castañeda J, de Portu S, Bolinder J; SWITCH Study Group: Impact of continuous glucose monitoring on quality of life, treatment satisfaction, and use of medical care resources: analyses from the SWITCH study. Acta Diabetol 2014; 51: 845-851
10) Pickup JC, Ford Holloway M, Samsi K: Real-time continuous glucose monitoring in type 1 diabetes: a qualitative framework analysis of patient narratives. Diabetes Care 2015; 38: 544-550
11) Langendam MW, Luijf YM, Hooft L, Devries JH, Mudde AH, Scholten RJ: Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2012 Jan 18
12) Pickup JC, Freeman SC, Sutton AJ: Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continuous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data. BMJ 2011; 343
13) Battelino T, Conget I, Olsen B, Schütz-Fuhrmann I, Hommel E, Hoogma R, Schierloh U, Sulli N, Bolinder J; SWITCH Study Group: The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial. Diabetologia 2012; 55: 3155-3162
14) Pickup JC, Freeman SC, Sutton AJ: Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continuous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data. BMJ 2011; 343: d3805
15) Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK, Bode BW, Meredith M, Slover RH, Ahmann AJ, Welsh JB, Lee SW, Kaufman FR; ASPIRE In-Home Study Group: Threshold-based insulin-pump interruption for reduction of hypoglycemia. N Engl J Med 2013; 369: 224-232
16) Thomas A, Heinemann L: Prediction of the risk to develop diabetes-related late complications by means of the glucose pentagon model: analysis of data from the Juvenile Diabetes Research Foundation continuous glucose monitoring study. J Diabetes Sci Technol 2012; 6: 572-580
17) Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wis-senschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Nationale VersorgungsLeitlinie Diabetes – Strukturierte Schulungsprogramme – Langfassung, 1. Auflage. Version 3. 2012, zuletzt geändert: Juni 2013. http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2/dm2_schulung; DOI: 10.6101/AZQ/000143 (Zugriff: 28.10.2015)
18) Kordonouri O, Hartmann R, Pankowska E Rami B, Kapellen T, Coutant R, Lange K, Danne T: Sensor augmented pump therapy from onset of type 1 diabetes: late follow-up results of the Pediatric Onset Study. Pediatr Diabetes 2012; 13: 515-518
19) Mauras N, Beck R, Xing D, Ruedy K, Buckingham B, Tansey M, White NH, Weinzimer SA, Tamborlane W, Kollman C; Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group: A randomized clinical trial to assess the efficacy and safety of real-time continuous glucose monitoring in the management of type 1 diabetes in young children aged 4 to < 10 years. Diabetes Care 2012; 35: 204-210
20) Neu A, Bartus B, Bläsig S, Bürger-Büsing J et al.: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Kapitel: Kontinuierliche Glukosemessung (CGM) und sensorunterstützte Pumpentherapie (SuP). S3-Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft. 2015, im Druck


Autor:
Dr. med. Bernhard Gehr
Diabetes- und Stoffwechselzentrum
m&i-Fachklinik Bad Heilbrunn
Wörnerweg 30, 83670 Bad Heilbrunn
Tel.: 0 80 46/18-13 42

Erschienen in: Diabetes, Stoffwechsel und Herz, 2015; 25 (6) Seite 437-440