Herzinsuffizienz: Neue Medikamente haben Potential, Lebensqualität und Überleben zu verbessern

Prof. Dr. med. Katharina Marx-Schütt ist federführend an Leitlinien und Positionspapieren von Fachgesellschaften wie u.a. der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der European Society of Cardiology (ESC) beteiligt. Ein Forschungsschwerpunkt der Professorin ist das Thema Diabetes und kardiovaskuläre Medizin. Die Kardiologin ist Mitglied in zahlreichen Gremien und im Team der Stiftung Diabetes I Herz I Gefäße (DHG). Wir haben mit ihr zum Thema Herzinsuffizienz bei Diabetes gesprochen.

Diabetes ist ein maßgeblicher Faktor für die schlechte Prognose bei Herzinsuffizienz. Bei nicht wenigen Menschen mit Diabetes wird die eingeschränkte Herzleistung auch spät diagnostiziert. Von welcher Größenordnung ist auszugehen? Was ist das Problem?

Ja, das ist korrekt. Aus Studien wissen wir, dass Menschen mit Diabetes mellitus ca. 2 bis 5-mal häufiger und in jüngerem Lebensalter eine Herzinsuffizienz entwickeln. Bei bis zu 30 % aller Patientinnen und Patienten mit Diabetes liegt bereits eine Herzinsuffizienz vor. Jedoch ist die Dunkelziffer noch höher. In der Untersuchung fand sich bei 28 % der Individuen eine bisher nicht erkannte Herzinsuffizienz. Hiervon wies die Mehrzahl der Betroffenen eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion auf. Dies sind erschreckende Daten, da wir wissen, dass das gemeinsame Vorliegen eines Diabetes mellitus und einer Herzinsuffizienz mit einer schlechteren Prognose der Patienten assoziiert ist und die kardiovaskuläre Sterblichkeit dieser Patienten um 50 bis 90 % erhöht ist. Diese Daten verdeutlichen, dass es enorm wichtig ist, das gemeinsame Vorliegen beider Erkrankungen frühzeitig zu erfassen und dann entsprechend auch konsequent zu behandeln.

Was ist wichtig, um Herzinsuffizienz rechtzeitig festzustellen? Welche Diagnostik sollte erfolgen?

Für das Erfassen der Herzinsuffizienz ist entscheidend, auf Symptome und Zeichen einer Herzinsuffizienz bei Menschen mit Diabetes zu achten. Hierzu zählen beispielsweise Luftnot bei Belastung, eine reduzierte Belastungstoleranz, Müdigkeit, eine verlängerte Erholungszeit nach Belastung, Knöchelschwellung, aber auch das Gefühl von Rhythmusstörung, Schwindel oder Bewusstlosigkeit können, wenn auch weniger typisch, ein Symptom einer Herzinsuffizienz sein. Optimalerweise sollte bei der jährlichen ärztlichen Kontrolle nach solchen Symptomen gefragt werden. Patientinnen und Patienten können hier maßgeblich beitragen, indem sie ihre Ärzte auf eben solche Symptome aufmerksam machen. Wenn der Verdacht auf eine Herzinsuffizienz geäußert wird, wird im nächsten Schritt in aller Regel ein EKG sowie die Bestimmung der natriuretischen Peptide im Blut durchgeführt. Ergeben sich hier Auffälligkeiten, sollte eine Überweisung zum Kardiologen zur weiteren Abklärung mittels Echokardiographie erfolgen. Hier kann die Diagnose dann in aller Regel gestellt werden. In Abhängigkeit der Befunde wird ggfs. die weitere Diagnostik, wie beispielsweise eine Herzkatheteruntersuchung, notwendig.

In einer globalen Leitlinie wurde kürzlich vorgeschlagen, bei Patienten mit Herzinsuffizienz nur noch zwischen reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, EF ≤ 40 %) und erhaltener Pumpfunktion (HFpEF, EF ≥ 50 %) zu unterscheiden, auf die Einteilung mäßiggradig eingeschränkte Ejektionsfraktion (HFmrEF, EF 41 - 49 %) zu verzichten. Was halten Sie davon?

Die Einteilung in drei Gruppen erfolgte 2016 im Rahmen der damals aktuellen ESC-Leitlinie zur Behandlung der Herzinsuffizienz. Sie war gedacht, um mehr klinische Studien im Bereich der Herzinsuffizienz mit mäßiggradig reduzierter Ejektionsfraktion (EF 41- 49 %) zu stimulieren. Wenn man die letzten neun Jahre Revue passieren lässt, hat das nicht funktioniert. Die allermeisten Herzinsuffizienz-Studien sind weiterhin mit einem Ejektionsfraktions-Cut-off entweder über oder unter 40 % durchgeführt worden. Bei Betrachtung von Patienten in dieser mittleren Gruppe, ähneln viele Betroffene den Herzinsuffizienz-Erkrankten mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF); jedoch ist es insgesamt kein homogenes Patientenkollektiv. Neben dem von Ihnen eingangs genannten Vorschlag gibt es auch Überlegungen, die Herzinsuffizienz-Gruppen künftig nur noch in Patienten mit erhaltener Pumpfunktion (EF ≥ 50 %) und reduzierter Pumpfunktion (EF < 50 %) einzuteilen. Es bleibt abzuwarten, wie sich Leitlinienkomitees und Fachgesellschaften hierzu positionieren werden. Aktuell haben wir klare Therapieempfehlungen für die einzelnen Gruppen von Patientinnen und Patienten.

Ergänzend zu den Leitlinien gibt es neue Daten, die auf den Benefit der kombinierten Anwendung von GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmern hinweisen. Wie sollte Herzinsuffizienz bei Diabetes behandelt werden? Welchen Nutzen haben neue Substanzen?

Für alle Diabetes-Patienten mit Herzinsuffizienz gilt, dass sie unabhängig von der Glukosekontrolle und dem HbA1c einen SGLT2-Inhibitor zur Reduktion Herzinsuffizienz bedingter Ereignisse erhalten sollten. Dies gilt unabhängig von der zugrundeliegenden Ejektionsfraktion, da wir heute positive Studien für alle Patienten mit Herzinsuffizienz haben. Zur weiteren Glukosesenkung können die meisten Antidiabetika sicher eingesetzt werden. Lediglich für die Substanzen Saxagliptin und Pioglitazon gab es in den großen kardiovaskulären Sicherheitsstudien Hinweise dafür, dass es unter der Gabe dieser Substanzen zur vermehrten Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz kommt. Daher wird empfohlen, diese beiden Substanzen nicht bei Herzinsuffizienz-Patienten einzusetzen. Seit Veröffentlichung der Leitlinie zur Therapie kardiovaskulärer Ereignisse bei Menschen mit Diabetes mellitus im Jahr 2023 haben wir neue Daten von GLP-1-Rezeptoragonisten im Bereich der Herzinsuffizienz gesehen. Diese Studien betreffen alle Herzinsuffizienz-Patienten mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF). Hier wissen wir, dass Adipositas ein wichtiger Risikofaktor für die Entstehung ist. In der STEP-HFpEF-Diabetes-Studie führte die Gabe von Semaglutid 2,4 mg einmal wöchentlich im Vergleich zu Placebo nicht nur zu einer Reduktion des Körpergewichts, sondern auch zu einer Verbesserung der Lebensqualität und Belastbarkeit bei Herzinsuffizienz-Patienten mit HFpEF. In der im letzten Jahr veröffentlichten SUMMIT-Studie konnte für den kombinierten GIP/GLP-1-Rezeptoragonist Tirzepatid im Vergleich zu Placebo eine signifikante Reduktion des Co-primären Endpunktes bestehend aus kardiovaskulärem Tod oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz gezeigt werden. Auch bei diesen Patientinnen und Patienten verbesserte sich die Lebensqualität unter der Gabe von Tirzepatid im Vergleich zu Placebo. Somit haben wir erstmals Daten, dass die Behandlung von Herzinsuffizienz-Patienten mit erhaltender Pumpfunktion und Adipositas mit GLP-1-Rezeptoragonist-basierten Therapien zu einer Verbesserung sowohl der Lebensqualität als auch des Überlebens führen kann. Es bleibt abzuwarten, ob diese Therapien in der Zukunft für diese Indikation zugelassen werden.

Herzlichen Dank für das Gespräch, Frau Prof. Marx-Schütt.

Interview: Katrin Hertrampf.

Erschienen in: Diabetes-Forum, 2025; 37 (6) Seite 16-17