Die Praxis: Geringe Schulungszahlen

In den Leitlinien wird die Schulung als Basis der Diabetestherapie bezeichnet. Gilt dies für alle Menschen mit Diabetes?Vernachlässigt Schulung findet deutlich weniger häufig statt als bislang angenommen. Zudem erfolgt sie oft nicht nach der Diagnose eines Typ-2-Diabetes.

Es verwundert, dass es trotz umfangreicher Datenerhebungen im DMP bislang kaum Informationen zum tatsächlichen Umfang der Inanspruchnahme strukturierter Patientenschulungen gibt. Daher sollen im Folgenden die verfügbaren Berichte über die Inanspruchnahme von Patientenschulungen im Rahmen der DMP Diabetes mellitus Typ 2 (DMP DM2) sowie eine ergänzende Analyse von Abrechnungsdaten der BARMER dargestellt werden.

Qualitätsberichte in den Bundesländern

In den bundesweit 17 KV-Bereichen wurden spezifische Verträge zur Umsetzung der DMP geschlossen, diese werden seit nunmehr 22 Jahren praktiziert. Zulassungsvoraussetzung sind u.a. versicherten- und leistungserbringerbezogene Maßnahmen der Qualitätssicherung mit einer entsprechenden Datennutzung. Die Qualitätsziele und -indikatoren werden in der DMP-Anforderungen-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (DMP-A-RL) festgelegt [1]. In Anlage 1, Ziff. 2 lautet das entsprechende Ziel: "Hoher Anteil geschulter Teilnehmerinnen und Teilnehmer." Der dazugehörige Qualitätsindikator ist wie folgt definiert: "Anteil der Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit Diabetes, die an einer empfohlenen Diabetes-Schulung im Rahmen des DMP teilgenommen haben, bezogen auf alle bei DMP-Einschreibung noch ungeschulten Teilnehmerinnen und Teilnehmern". Die Ermittlung erfolgt auf Basis der vorgeschriebenen Dokumentation gem. Anlage 8; diese enthält die Felder "Schulung empfohlen", "Schulung schon vor Einschreibung ins DMP wahrgenommen" und "empfohlene Schulung(en) wahrgenommen". Auf die in gleicher Weise formulierten Ziele und Indikatoren zur Inanspruchnahme von Hypertonie-Schulungen wird in diesem Beitrag aus Vereinfachungsgründen nicht näher eingegangen. Insgesamt kann für die Inanspruchnahme von Hypertonieschulungen eine noch viel geringere Teilnehmerzahl festgestellt werden.

Die leistungserbringerbezogene Qualitätssicherung wird von den zuständigen KVen bzw. den sogenannten gemeinsamen Einrichtungen durchgeführt und besteht wesentlich darin, für jeden am DMP teilnehmenden koordinierenden Arzt seine spezifische Qualitätszielerreichung zu ermitteln und ihm diese regelmäßig über Feedbackberichte mitzuteilen. Einige KVen erstellen darüber hinaus für ihren gesamten KV-Bereich praxisübergreifende Qualitätssicherungsberichte. Vorreiter sind hier die KVen Nordrhein und Westfalen-Lippe mit ihren vom Zentralinstitut der kassenärztlichen Versorgung (ZI) erstellten Qualitätsberichten [2,3]. Zum Schulungsgeschehen werden in den jüngsten Berichten dieser beiden KV-Bereiche folgende Angaben gemacht:

– 61,2 Prozent aller Teilnehmer am DMP DM2 haben in Nordrhein eine empfohlene Schulung wahrgenommen (Westfalen-Lippe 59 Prozent);

– nur 43,7 Prozent aller Teilnehmer am DMP DM2 haben überhaupt eine Schulung empfohlen bekommen (WL 40,3 %).

– dazu kommen noch 7,9 Prozent Teilnehmer des DMP DM2, die bereits vor Einschreibung ins DMP geschult wurden (WL 7,2%);

– somit ergibt sich in den beiden Regionen insgesamt eine Schulungsquote von 34,6 (resp. 31 %).

Hochrechnung für Deutschland: geringe Schulungszahlen

Rechnet man diese Angaben für das gesamte Bundesgebiet hoch, kommt man somit auf höchstens 1,6 Mio. Menschen mit Typ-2-Diabetes, die eine strukturierte Schulung durchlaufen haben. Bezogen auf alle am DMP DM2 teilnehmenden Versicherten entspricht das einem Anteil von knapp 35 Prozent, in Bezug zur Gesamtprävalenz des Typ-2-Diabetes wären das weniger als 20 Prozent aller Menschen mit diagnostiziertem Typ-2-Diabetes in Deutschland.

Einige weitere KVen (z.B. Bayern und Niedersachsen) berichten aktuell in Bezug auf das oben genannte Qualitätsziel eine Zielerreichung von unter 20 Prozent [4,5], andere KVen machen teils inkonsistente oder widersprüchliche, mehrheitlich jedoch gar keine Angaben zu Anzahl oder Anteil der geschulten DMP-Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit Typ-2-Diabetes. Auch die veröffentlichten Qualitätsberichte einzelner Krankenkassen enthalten dazu keine Aussagen.

Gesetzliche Evaluation

Eine weitere Besonderheit der DMP besteht hierzulande darin, dass eine regelmäßige Evaluation der Programme gesetzlich vorgeschrieben ist. Die Anforderungen an die Evaluation werden ebenfalls in der DMP-A-RL detailliert beschrieben [1]. Diese an sich begrüßenswerte Regelung wird jedoch seit vielen Jahren durch zahlreiche methodische und inhaltliche Unzulänglichkeiten getrübt. So sieht etwa der Hauptteil der Richtlinie in §6 noch u.a. vor, dass "die Evaluation dem G-BA insbesondere Erkenntnisse für die Überprüfung und Weiterentwicklung der Vorgaben an die Behandlung in den Programmen liefern [soll]" und dieses Ziel u.a. durch den "Vergleich der Versorgung von Patienten innerhalb der für dieselbe Krankheit zugelassenen Programme mit Patienten, die außerhalb der Programme versorgt werden", erreicht werden soll. Der Vergleich mit Kontrollgruppen oder jedwede Auswertungsmethodik, welche die Nutzung der über die DMP- Dokumentationen hinausgehenden Datenquellen wie insbesondere der GKV-Abrechnungsdaten erfordern würde, wird jedoch seit Jahren innerhalb der gesetzlichen Evaluation nicht praktiziert, obwohl zahlreiche Begleitstudien sowohl Machbarkeit als auch Relevanz gezeigt haben [6].

So beschränken sich alle bisherigen Evaluationsberichte auf die Darstellung der DMP-Dokumentationsdaten innerhalb der Gruppe der Teilnehmenden. Ziel ist eine kontinuierliche Evaluation, die die relevanten Parameter der DMP-Teilnehmerinnen und Teilnehmer über die gesamte Laufzeit betrachtet und bei der im Abstand von jeweils drei Jahren eine Berichterstattung zu den Ergebnissen vorgesehen ist. Der aktuell vorliegende Bericht der strukturierten Behandlungsprogramme der gesetzlichen Krankenkassen zum 30.06.2024 für die Indikation Diabetes mellitus Typ 2 umfasst den gesamten Auswertungszeitraum seit Bestehen der DMP vom 01.01.2003 bis 31.12.2022 [7]. Dieser Bericht wird seit einigen Jahren von den evaluierenden Instituten aller Kassenarten zusammengeführt. Er enthält auf über 300 Seiten im Wesentlichen Kohortendarstellungen zur Entwicklung von Komorbiditäten, klinischen Ereignissen und Risikofaktoren, jedoch z.B. keine regional- oder kassenspezifischen Vergleiche. Datengrundlage sind die Dokumentationsdaten von über 12 Mio. jemals erfolgten Einschreibungen.

Schulungsquote bei DMP-Teilnehmern nur ca. 20%

In Bezug auf diabetesspezifische Schulungen werden für alle Beitrittshalbjahre seit Bestehen der DMP der jeweilige Anteil der wahrgenommenen bzw. nicht wahrgenommenen empfohlenen Schulungen dargestellt.

• Im 1. Teilnahmejahr werden 57 % der empfohlenen Schulungen wahrgenommen, in den weiteren Jahren zwischen 26,3 % und 44,6 %. Dementsprechend differenzierte Angaben darüber, wie vielen Patienten jeweils eine Schulung empfohlen wurde, finden sich in dem Bericht leider nicht. Lediglich ein Satz in der Zusammenfassung (S. 275) macht hierzu eine globale Aussage: "Kumuliert wurden 4,413 Mio. Patienten eine Schulung empfohlen, 2,483 Mio. (56,2 %) nahmen sie wahr".
• Bezieht man diese Aussage nun auf die oben genannten insgesamt 12 249 393 Einschreibungen seit Bestehen der DMP, die nach Angaben des Berichts Grundlage der Evaluation waren, dann entspricht das einer Quote von lediglich 36 % der Versicherten, denen eine Schulung empfohlen wurde und 20,3%, die diese auch wahrgenommen haben. Hierbei werden wiederholte Einschreibungen nach vorheriger Ausschreibung nicht differenziert. Die Quote wiederholter Neueinschreibungen wird auf 30 bis 60% aller Einschreibungen eines Jahres geschätzt.

Somit zeigt sich auch hier eine sehr lückenhafte Berichterstattung, die aber letztlich die oben genannten Befunde zur Schulungshäufigkeit aus den Qualitätssicherungsberichten zumindest nicht nach oben korrigiert. Bei optimistischer Annahme könnten die in den Qualitätsberichten der KV Nordrhein (34,6%) und Westfalen-Lippe (31%) mangels weiterer belastbarer Datenauswertungen auf das Bundesgebiet hochgerechnet werden. Andere vereinzelte Qualitätsberichte sowie der hier zitierte Evaluationsbericht sind zwar interpretationsbedürftig, legen aber nahe, dass die Schulungsquote möglicherweise bundesweit noch viel niedriger liegen könnte. Bei angenommenen 20% Schulungsquote wären das weniger als eine Million geschulter Menschen mit Typ-2-Diabetes in Deutschland. Neben diesen deutlichen Abweichungen und der in jedem Fall als sehr niedrig zu bewertenden Schulungsquote überrascht schließlich auch, dass diese Umstände in dem zitierten Evaluationsbericht an keiner Stelle problematisiert oder eine weitere Diskussion auf Ebene der für die Umsetzung der DMP-Verantwortlichen angeregt wird.

Eigene Erhebung aus Abrechnungsdaten einer Krankenkasse

Vor diesem Hintergrund haben wir die Abrechnungsdaten der BARMER des Jahres 2023 ausgewertet, um

• nähere Informationen über Umfang und Verteilung von Patientenschulungen bei DMP-teilnehmenden Versicherten mit Typ-2-Diabetes zu bekommen
• und zusätzlich die Möglichkeiten und Grenzen der Berichterstattung angesichts der bisherigen vertraglichen Heterogenität und Datenlage zu explorieren
• sowie einen Abgleich zur Plausibilisierung vorliegender Dokumentationsdaten aus den DMP vorzunehmen.

Da die BARMER-DMP-Diabetes Typ-2-Versichertenstruktur weithin als repräsentativ für die entsprechende GKV-Population im DMP DM2 angesehen werden kann, haben wir alle Ergebnisse vereinfacht anhand der KM7-Statistik auf 100% der GKV-Versicherten in den DMP DM2 hochgerechnet. Dies ist lediglich eine Näherung und dient der Orientierung für zukünftigen Analyse- und Handlungsbedarf, auf den wir im Weiteren eingehen werden.

17 KVen, 18 Programme, 780 Gebührenziffern

Strukturierte Schulungsprogramme müssen bestimmte Anforderungen erfüllen und vom Bundesamt für Soziale Sicherheit (BAS) zugelassen werden, bevor sie im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms angeboten werden können. Insgesamt sind im DMP DM2 16 diabetesspezifische und zwei indikationsübergreifende Hypertonie-Schulungsprogramme akkreditiert [8]. Ein Programm ist in türkischer Sprache zugelassen (Strukturiertes Geriatrisches Schulungsprogramm / SGS). Die neuesten zugelassenen Schulungsprogramme betreffen die Nutzung von Insulinpumpen (INPUT, seit 2023) bzw. CGM (SPECTRUM, seit 2024). Diese sind bundesweit in 17 KV-Bereichen vertraglich vereinbart, teilweise mit unterschiedlichen Bezeichnungen und Durchführungsbestimmungen. Jeder Vertrag hat zudem eigene Gebührenziffern für jede Schulungsart, sodass wir insgesamt 780 unterschiedliche Gebührenziffern verzeichnen, deren Bezeichnungen aus den Verträgen (und damit ggf. auch Inhalte) sich teilweise im Zeitverlauf ändern. Einzelne Regionen haben darüber hinaus individualisierte Interventionen für insulinpflichtige Menschen mit Diabetes in DSP als Schulungsziffern im Vertrag. Eine regionale Vergleichbarkeit ist somit stark limitiert und eine spezifische Auswertung nach dem jeweiligen Schulungsprogrammtyp aus Abrechnungsdaten so gut wie unmöglich. Hier müssten tatsächlich auch viele vertragliche Ziffern inhaltlich in den KVen abgeklärt werden.

Große regionale Unterschiede

Aus BARMER-Dokumentationsdaten des Jahres 2023 zeigen sich im Verhältnis zu eingeschriebenen Teilnehmenden folgende Schulungsquoten (siehe Grafik). Im Verhältnis zu der jeweiligen Zahl der ins DMP eingeschriebenen Versicherten ergibt sich eine Quote von 4,8% in Rheinland-Pfalz bis 16,9% in Nordrhein. Hamburg und Schleswig-Holstein liegen mit 28,6% resp. 33,7% weit oberhalb der übrigen Regionen, weil in diesen beiden KV-Bereichen auch die individualisierte Intervention für insulinpflichtige Menschen mit Diabetes in DSP als Schulungsziffern vereinbart und offenbar besonders häufig abgerechnet wurde. Bundesweit wurden somit im Jahr 2023 hochgerechnet aus BARMER-Abrechnungsdaten 510 000 Schulungen in der GKV durchgeführt. Gegenüber den Vorjahren entspricht das einer Steigerung von 7,2% zu 2022 bzw. 8,8% zu 2021. Diese Steigerung dürfte u.a. pandemiebedingt zu erklären sein. Im Abgleich mit den vorliegenden DMP-Dokumentationsdaten zeigt sich, dass für das Jahr 2023 rund 11% mehr Schulungen dokumentiert wurden, auf die GKV hochgerechnet 573 000. Diese Abweichung könnte u.a. durch Unterschiede in den Auswertungszeiträumen oder durch andere im Dokumentationsprozess durch den koordinierenden Arzt begründete Faktoren erklärbar sein (Auskunft des Patienten, ggf. stationäre Aufenthalte etc.) - sie erscheint in jedem Fall moderat und zeigt, dass bei den DMP-Dokumentationsdaten keinesfalls von einer Unterschätzung der tatsächlichen Schulungsaktivität auszugehen ist.

Zeitpunkt der Schulung

Da eine mehrjährige versichertenbezogene Analyse aus verschiedenen Gründen nicht vollständig möglich ist, wurde im nächsten Schritt lediglich die im Jahr 2023 geschulten Versicherten mit dem Jahr der Ersteinschreibung in ein DMP Diabetes Typ 2 abgeglichen. Frühere Einschreibungen, die ggf. zwischenzeitlich zu einer Ausschreibung und erneuter Ersteinschreibung des Versicherten geführt haben könnten, wurden dabei nicht differenziert.

• 19,4% der im Jahr 2023 durchgeführten Schulungen entfallen auf Versicherte im ersten Jahr nach erstmaliger DMP-Einschreibung. Weitere 14,9% Schulungen wurden für Versicherte im zweiten Jahr der aktuellen Einschreibung erbracht.
• Rund zwei Drittel der in 2023 durchgeführten Schulungen entfielen auf Patienten, Patientinnen, die bereits 3 Jahre oder länger – bis zu 20 Jahre – durchgängig oder mit Unterbrechungen am DMP DM2 teilgenommen haben. Ob es sich dabei um erstmalige Schulungen oder um Wiederholungs- oder Folgeschulungen handelte, konnte mit den vorliegenden Daten aus den bereits genannten Gründen nicht bestimmt werden.

Im Verhältnis zur absoluten Zahl der Ersteinschreibungen im Jahr 2023 ergibt sich dabei eine Quote von 15,3% Patienten, die im ersten Jahr bzw. 11,9%, die im zweiten Jahr der DMP-Teilnahme geschult wurden. Auch wenn sich eine Aussage in Bezug auf die Gesamtschulungsquote so nicht eindeutig treffen lässt, können wir zumindest für die wichtigen ersten beiden Jahre nach Einschreibung feststellen, dass die Schulungsquote bereits bei 27% und damit deutlich oberhalb der aus dem oben zitierten Evaluationsbericht abgeleiteten Werten lag.

Call to action

Die explorative Auswertung der Abrechnungsdaten einer Krankenkasse in Bezug auf das Schulungsgeschehen im DMP DM2 ist im Kontext der hierzu verfügbaren öffentlichen Informationen aus DMP-Qualitäts- und Evaluationsberichten zu bewerten. Zunächst zeigen auch die Abrechnungsdaten ein sehr heterogenes und somit nur sehr begrenzt auswertbares Geschehen. Eine bundesweite Vereinheitlichung der Vertragsgrundlagen, um die Auswertbarkeit und damit auch Steuerbarkeit zukünftig zu verbessern, wäre daher in jedem Fall geboten. Dann könnten differenzierte Auswertungen z.B. nach Art der Schulung, Erst- oder Folgeschulungen, Längsschnittbetrachtungen über den Verlauf einer DMP-Teilnahme (soweit DGSVO-konform) oder Regionalvergleiche regelhaft anhand von GKV-Routinedaten durchgeführt und berichtet werden.

Die Gesamtzahl der durchgeführten Schulungen laut Abrechnungsdaten dient auch der Plausibilisierung der im DMP genutzten Dokumentationsdaten. Hierbei haben wir eine aus unserer Sicht moderate und ggf. erklärbare Abweichung von 11% gefunden. In Bezug auf das jeweilige Jahr der DMP-Einschreibung kann zudem festgestellt werden, dass im Jahr 2023 rund 27% der in diesem Jahr oder im Vorjahr eingeschriebenen eine Schulung erhalten haben. Der KV-Bereich Nordrhein ist dabei sowohl absolut als auch relativ zur Zahl der eingeschriebenen Versicherten bundesweit führend. Allein 22% aller abgerechneten Schulungen wurden in dieser Region durchgeführt, was jedoch ggf. durch einen überdurchschnittlichen Anteil Versicherte bzw. DMP-Teilnehmer in dieser Region begünstigt sein könnte. Unabhängig davon ist auch der relative Anteil höher als in allen anderen Regionen mit Ausnahme der Länder Hamburg und Schleswig-Holstein, die zusätzlich individuelle Beratungen als Schulungsleistungen abrechnen und damit nicht vergleichbar sind.

Die Analyse der Qualitätsberichte aus den KV-Regionen zeigt ein sehr lückenhaftes Bild. Nur die KV-Bereiche Nordrhein und Westfalen-Lippe weisen differenzierte Ergebnisse in Bezug auf die dokumentierten empfohlenen, wahrgenommenen und oder bereits vor (erneuter) DMP-Teilnahme absolvierten Schulungen aus. Dabei liegt Nordrhein mit 43,7% der am DMP teilnehmenden Patienten mit empfohlenen und davon 61,2% mit wahrgenommenen Schulungen an der Spitze. Für andere KV-Bereiche fehlen konsistente Angaben vor allem in Bezug auf die Quote der Schulungsempfehlungen. Die Durchführungsquote scheint den wenigen vorliegenden Berichten zufolge jedoch deutlich unterhalb der in Nordrhein und Westfalen festgestellten Quoten zu liegen. Auch der bundesweite Evaluationsbericht enthält nur lückenhafte Informationen, aus denen jedoch eine Quote von insgesamt 36% Patienten mit empfohlenen und nur 20,3% wahrgenommenen Schulungen für den gesamten Zeitraum seit Beginn der DMP (2003 bis 2022) abgeleitet werden kann. Eine Kommentierung oder Einordnung dieser Daten findet sich an keiner Stelle in oder außerhalb der zitierten Berichte.

Diese Ergebnisse zeigen erheblichen Handlungsbedarf sowohl in Bezug auf die Ausweitung der Schulungsaktivitäten als auch hinsichtlich einer adäquaten datenanalytischen Steuerung. Der Anspruch der DMP wird so weder in Bezug auf die Versorgung noch in Bezug auf die kontinuierliche Überprüfung und Weiterentwicklung der Programme annähernd erfüllt:

Das DMP-Qualitätsziel "hoher Anteil geschulter Teilnehmerinnen und Teilnehmer" wird aktuell nicht erreicht.

Allen Patientinnen und Patienten soll nach Einschreibung eine strukturierte Schulung angeboten werden und sie sollen aktiv an der Versorgung mitwirken können. Das Qualitätsziel lautet "hoher Anteil geschulter Teilnehmerinnen und Teilnehmer" [1]. Dieses Ziel sollte dringend operationalisiert werden, damit eine Ursachenanalyse für diese offensichtliche Zielverfehlung und nachfolgend konkrete Maßnahmen zur Weiterentwicklung ergriffen werden können. Weniger als ein Drittel geschulte Patienten insgesamt bzw. in den ersten beiden Jahren nach Einschreibung sowie weniger als die Hälfte aller DMP-Teilnehmenden, denen überhaupt eine Schulung angeboten wurde, dürften jedenfalls als deutlich unzureichend eingestuft werden. Auf Basis einer konkreten Zielmarke sollten dann sowohl Qualitätssicherung als auch Evaluation regional vergleichend aufgesetzt werden und eine bundesweite Datentransparenz nach möglichst einheitlichen Vorgaben gefördert werden. Insgesamt gilt es, den "Datenschatz" der rund 33,5 Mio. DMP-Dokumentationsdatensätze, die jährlich in Arztpraxen erhoben und vergütet werden, wovon wiederum die Hälfte auf das DMP DM2 entfällt, deutlich konsequenter und gewinnbringend für die Versorgung zu nutzen [9]. Gleiches gilt für die grundsätzlich ebenso verfügbaren GKV-Routinedaten.

Eine ausführlichere Fassung des Beitrags ist in der Zeitschrift "Gesundheit- und Sozialpolitik" erschienen: Graf C., Beckmann T., Handlungsbedarf zur Reform der DMP? Am Beispiel der Patientenschulungen bei Typ-2-Diabetes. In: GuS 3-4/2025, S. 69 ff.

Literatur beim Verfasser

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Erschienen in: Diabetes-Forum, 2026; 38 (1) Seite 30-35