Hautpflege bei Diabetes mellitus

Menschen mit Diabetes haben oft gleichzeitig Probleme mit ihrer Haut. Hauttrockenheit beispielsweise kann Juckreiz und dadurch Ekzeme verursachen. Heidi Heinhold hat die wichtigsten Fakten zusammengefasst.

Die Haut ist und bleibt in allen Altersstufen das größte menschliche Organ mit vielfältigen aktiven und passiven Funktionen. Die grobe Gliederung unterscheidet:

1. Epidermis (Oberhaut): Gefäßreicher Anteil der Haut aus mehrschichtigem verhornendem Plattenepithel (Dicke 0,5–5 mm). Sie ist an mechanisch besonders beanspruchten Stellen wie Handflächen und Fußsohlen stärksten ausgebildet und ist ihrerseits gegliedert in Hornschicht (Stratum corneum), Glanzschicht (Stratum lucidum), Keimschicht (Stratum germinativum) mit den weiteren Schichten Körnerzellenschicht (Stratum granulosum), Stachelzellschicht (Stratum spinosum) und Basalzellschicht. In letzterer findet die Zellteilung statt und von dort aus schieben sich die Zellen zur Hautoberfläche. Im Laufe der Zellwanderung tritt die Reifung und somit vollständige Verhornung der Zellen ein. Dieser Prozess dauert je nach Körperregion 14 bis etwa 30 Tage.

2. Corium (= Dermis/Lederhaut): Bindegewebiger Anteil der Haut (Dicke: 0,3–2,4mm), unterteilt in Papillar-/Zapfenschicht (Stratum papillare) und Geflecht- oder Netzschicht (Stratum reticulare).

3. Subcutis (Unterhaut): Ein lockeres Bindegewebe, in das neben Blutgefäßen und Nerven vor allem traubenförmige Fettzellhaufen eingelagert sind. Sie verbindet sich in der Tiefe mit den Körperfaszien der Muskeln bzw. der Knochenhaut. Die passiven und aktiven Funktionen der Haut (Tab. 1) schützen den Körper z.B. vor Verletzungen, Wärme- und Wasserverlust, Druck und Infektionen. Diese Schutzfunktionen sind erst mit Abschluss der Pubertät vollständig ausgeprägt.

Altershaut – ein physiologischer Prozess

Der biologische Alterungsprozess beginnt – grob orientiert – in der Mitte des 4. Lebensjahrzehnts, also etwa ab dem 35. Lebensjahr. Hinsichtlich der Hautbeschaffenheit fällt zuerst ein Elastizitätsverlust auf, der sich in Form von sog. Krähenfüßen um die Augen und Lachfalten um die Mundwinkel bemerkbar macht.

Minderung der Epidermis, Verlust elastischer Fasern, nur noch geringer Anteil an Hyaluronsäure und Abnahme des subkutanen Fettgewebes machen sie verhältnismäßig weit, dünn, schlaff und leicht verletzlich (Abb. 1). Der Hautturgor nimmt ab. Die Faltenbildung wird durch die Degeneration kollagener Fasern (= Umbau in pathologisches, nichtfunktionelles Bindegewebe) begünstigt. Sie nimmt an Stellen zu, die dem Licht besonders ausgesetzt sind. Intrinsische – also vom Körper ausgehende – Faktoren der Hautalterung führen zu den in Tab. 2 aufgeführten Merkmalen des Hautzustands.

Normale Phänomene der Altershaut sind also:

• Der Lipidgehalt der Subkutis schwindet allmählich.
• Das Bindegewebe verliert seine normale Faserstruktur. Es wird durch minderwertiges, verhärtetes ersetzt, das seine Wasserbindungsfähigkeit verloren hat.
• Die Hautspannung (= der Hautturgor) nimmt ab.
• Schweiß- und Talgdrüsensekretion reduzieren sich.
• Wichtige Substanzen zum Aufbau des schützenden Hydrolipidfilms werden nicht mehr in ausreichender Menge gebildet; die Haut kann sich schlechter an die Umwelt anpassen. Ihre Fähigkeit, sich vor zu starker Wasserverdunstung zu schützen und Wasser zu binden, ist herabgesetzt. Die Haut trocknet aus, wird rau und spröde.
• Der pH-Wert des Säureschutzmantels liegt zwischen 5 – 6.
• Die altersentsprechende Veränderung der Barrierefunktion, der Lipidmenge und -zusammensetzung beeinflusst die Durchblutung der Haut sowie die Pene-tration und Resorption von lokal angewandten Wirkstoffen.

Das besondere Problem: Juckreiz

Juckreiz tritt auch bei Gesunden meist in Zusammenhang mit Hauttrockenheit (Xerose) auf. Typisches Symptom: Er nimmt abends und nach einem Bad zu. Verstärkend wirken häufiges Baden oder Duschen ohne Verwendung rückfettender Substanzen. Folgen des chronischen Juckreizes sind Kratzartefakte, Suffusionen (= Hautblutungen), Sekundärinfektionen und verschiedene Formen von Ekzemen. Ein spezielles Ekzem als Folge chronischen Kratzens ist der Lichen simplex chronicus: Hier besteht ein einzelner, stark juckender Herd. Er wird an den typischen Stellen Unterschenkel, Nacken und im Genitalbereich durch Kratzen aufrechterhalten.

Juckreiz im Genitalbereich kann aber auch auf Pilzinfektionen oder Psoriasis beruhen. Häufig sind es jedoch intertriginose Ekzeme, ausgelöst durch mangelnde Körperpflege, Inkontinenz, Hamorrhoiden sowie Kontaktreaktionen. Ähnliche Phänomene finden sich auch in den Mundwinkeln. Schlaffe Gesichtshaut, Kieferrückbildung, Retention von Speichel und Speiseresten führen zu begünstigenden Faktoren wie Rhagaden, Ekzeme und Pilzerkrankungen.Eine Differentialdiagnose ist oft schwierig, weil sich die Patienten schämen, diese Beschwerden anzusprechen. Doch nur eine differenzierte Diagnose kann zur gezielten Behandlung und damit zur Stillung des Juckreizes führen.

Sensibilitätsstörungen

Sie dürfen vor allem im Zusammenhang mit dem Diabetischen Fußsyndrom (DFS) nicht außer Acht geraten. Wer Druck nicht empfindet, weil keine Verbindung zwischen Hautnerven und dem zentralen Nervensystem besteht, kann Missempfindungen oder Schmerzen nicht mitteilen und dem Druck, ggf. verursacht durch zu enge Schuhe oder einen Stein im Schuh, nicht spontan ausweichen. Aus demselben Grund wird er Nässe nicht empfinden können. Störungen von Berührungs-, Lage-, Schmerz- und Vibrationsempfinden u. a. lassen sich ggf. auf die diabetische Polyneuropathie zurückführen.

Hautreinigung und -pflege

Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich ausschließlich auf die Pflege der noch intakten Haut. Zweck, Ziel und Funktion von Hautreinigung und Hautpflege sind

• z. B. Entfernen von Schmutzpartikeln. Dazu gehören auch Blut, Körperausscheidungen und Erbrochenes (Zweck).
• Intakte Haut soll intakt bleiben (Ziel).
• z. B. Aufrechterhaltung/Wiederherstellung des Säureschutzmantels = der Hautbarriere, Förderung des Wohlbefindens, Fördern der Wahrnehmung der Pflegetätigkeiten und des eigenen Körpers (Funktionen).

a) Mittel zur Hautreinigung

Zur Hautreinigung werden verschiedene Produktgruppen angeboten:

• Seifen: Sie bestehen aus Natrium- und Kaliumsalzen sowie organischen Fettsäuren und sind alkalisch, der pH-Wert liegt bei 8 bis 11 (Abb. 5). Ihre Wirkungsweise: Durch Herabsetzung der Oberflächenspannung des Wassers steigern sie dessen Eigenschaft, die Haut anzufeuchten mit dem Ergebnis, dass Schmutzpartikel besser gelöst und entfernt werden können. Unerwünschter Nebeneffekt ist die Entfettung und damit Austrocknung der Haut, was zu Juckreiz führt. Zur Vermeidung dieses Effekts enthalten einige Seifen sog. Rückfetter, z. B. Lanolin oder Wollwachs. 
Diese Substanzen können den Fettverlust jedoch nicht vollständig ausgleichen. Auch sind sie nicht in der Lage, den natürlichen Säuregrad wiederherzustellen. Die Wiederherstellung dauert etwa zwei bis drei Stunden, in denen die Hautbarriere nicht ausreichend funktioniert. Es besteht das Risiko der Vermehrung solcher Mikroorganismen, die vom funktionierendem Säureschutz eliminiert würden. Sie haben die Chance, in Mikroverletzungen der Haut einzudringen und entzündliche Reaktionen auszulösen. Daher sind Seifen mit neutralem pH-Wert, die Rückfetter enthalten, zu bevorzugen, weil sie die Zeitspanne der Wiederherstellung des wirkungsvollen Säuregrades der Hautbarriere/des Säureschutzmantels erheblich reduzieren.
Medizinische Seifen basieren auf demselben Wirkungsmechanismus. Zusatzwirkstoffe wie Teer oder Schwefel erlauben ihren Einsatz für die Pflege bei Hauterkrankungen wie Psoriasis, sofern dort nicht hautärztlich andere, vorrangig einzusetzende Substanzen verordnet werden. Deodorierende Seifen enthalten Substanzen, die den Körpergeruch unterbinden sollen. Sie können bei empfindlicher Haut allerdings eine zusätzliche Belastung darstellen. Insofern gilt auch hier und nachstehend für die Pflegemittel dieselbe 5-ohne-Regel wie bei den Produkten für die kindliche Haut.
• Syndets: (Zusammensetzung aus der Bezeichnung synthetisch hergestellte Detergentien (= Reinigungsmittel) ) wirken wie Seifen und können als flüssige waschaktive Lotionen dem Wasch- und Badewasser hinzugefügt werden. Sie belasten mit einem pH-Wert von 5 – 7 (= leicht sauer bis neutral) die Hautbarriere jedoch nicht so stark wie Seifen. Auch Syndets entfetten die Haut, so dass eine Rückfettung über Pflegemittel insbesondere bei trockener Haut erforderlich ist.
• Reinigungsschaum: Hier besteht eine klare Indikation – die schnelle und schonende Reinigung des Intimbereichs bei (Stuhl-)Inkontinenz und stark verschmutzten Hautpartien. Diese Produkte – sind den Herstellerangaben entsprechend – ohne Wasser anzuwenden. Auch ein Nachwaschen ist nicht erforderlich, weil durch das Waschen die im Schaum enthaltenen Pflegesubstanzen wie Kreatin wieder entfernt werden. Diese Schäume werden vor Gebrauch gut geschüttelt, anschließend aus zirka 20 cm Entfernung auf die Haut gesprüht und nach einer kurzen Einwirkzeit mit einem Tuch abgewischt. Da zu Patienten, die diesen Pflegebedarf benötigen, ohnehin ein verstärkter Kontakt besteht, versteht es sich von selbst, dass die Reinigung zeitnah zum Inkontinenzereignis zu erfolgen hat.

b) Mittel zur Hautpflege

• Lotionen: Es handelt sich um Emulsionen, bei denen die an sich unvereinbaren Komponenten Wasser und Öl miteinander vermischt werden. Auch Cremes sind Emulsionen, wenn auch in festerer Konsistenz. Zu unterscheiden sind Öl-in-Wasser – Emulsionen (O/W-Emulsionen) mit einem hohen Wasseranteil von zirka 60 %, in denen Öle gelöst wurden. Ihre Anwendung bewirkt ein Aufquellen der Hornschicht und damit eine Oberflächenvergrößerung der Haut, wodurch Feuchtigkeit verdunstet. Es besteht das Risiko der Austrocknung. Dennoch können sie in bestimmten Fällen kurzfristig eingesetzt werden. Bei Wasser-in-Öl-Emulsionen (W/O-Emulsionen) ist die Basis eine fetthaltige Substanz, in der 10 bis 30 % Wasser gelöst werden. Sie bilden einen luftdurchlässigen Fettfilm, lassen sich schlecht abwaschen, erlauben den Wärmeaustausch und erhalten die Hautfeuchtigkeit. Leider sind die Hersteller nicht zur Kennzeichnung verpflichtet, ob es sich bei einem Produkt um eine W/O- oder O/W-Emulsion handelt. Einen Hinweis, dass es sich bei dem zu kaufenden Produkt um eine W/O-Emulsion handelt, macht die Angabe: Für trockene Haut geeignet. Bei bereits vorhandenen Produkten hilft folgender Test: Perlt fließendes Wasser auf einer frisch eingecremten Hautstelle ab, dann hat die Pflegesubstanz eine leichte Abdeckung gebildet. Somit handelt es sich um eine Wasser/Öl-Lotion.

• Pflegemittel ohne Emulgatoren: Dank neuer Herstellungsverfahren kann bei einem in Apotheken erhältlichen Produkt auf Emulgatoren verzichtet werden. Hier werden pflanzliche Lipide in eine lamellare Struktur gebracht, die den Aufbau der Haut-Lipid-Barriere nachahmt und als Derma-Membran-Struktur (DMS®) bezeichnet wird. Vorteil ist die lang anhaltende Pflege und Regeneration der Haut-Schutzbarriere. Außerdem können pflegende Inhaltsstoffe, z. B. das hauteigene PEA (N-Palmitoylethanolamin), schonend in die tieferen Hautschichten transportiert werden. PEA wirkt anti-irritativ, juckreizlindernd und fängt die häufig zitierten freien Radikale ab. Es werden also Irritationen bekämpft, Rötungen und Juckreiz gehen zurück
• Feuchtpflegetücher: Es handelt sich um extraweiche Tücher (200 x 300 mm) Sie sind mit einer Reinigungslösung getränkt, die Kreatin und Panthenol enthält. Kreatin regt den altersbedingt herabgesetzten Energiehaushalt der Haut an und unterstützt entsprechend die natürlichen Mechanismen der Hautfunktionen. Indem es praktisch die einzelnen Hautzellen umhüllt, kann diese Substanz die Haut vor weiteren Beschädigungen bewahren. Panthenol reguliert die Hautfeuchtigtkeit und bewirkt einen dauerhaften Feuchtigkeitsgehalt der Haut. In anderen Konfektionierung können sie zur Ganzkörperreinigung eingesetzt werden.

Weitere, in Lotionen enthaltene hautpflegende Substanzen sind:

• Urea – synthetisch hergestellter Harnstoff, der die Feuchtigkeit in der Haut hält und so Juckreiz mindert bis stillt Die entsprechend wirksame Konzentration sollte bei 10 % liegen. Es kann durchaus angebracht sein, für verschiedene Körperregionen verschieden stark konzentrierte Lotionen anzuwenden. Als eine Faustregel gilt: Je fettärmer die Haut ist, desto fetthaltiger sollte das Pflegemittel sein. Der Nachteil: Urea ist alkalisch und kann die Barrierefunktion der Haut beeinträchtigen.
• Hyaluronsäure - wird seit einiger Zeit in der Wundheilung z.B. bei stagnierenden Wunden eingesetzt, eben um den Heilungsprozess wieder in Gang zu setzen. Sie kommt im menschlichen Körper in den Glaskörpern der Augen, in der Synovialflüssigkeit (= sog. Gelenkschmiere), der Nabelschnur, in Haut und Knochen vor und ist eine Kittsubstanz der extrazellulären Matrix. Das heißt vereinfacht: Diese Substanz ist am Zellaufbau beteiligt, wird aber etwa ab Mitte des 4. Lebensjahrzehnts nicht mehr ausreichend vom Körper produziert, wodurch Verzögerungen der Wundheilung eintreten. Leider sind hyaluronsäurehaltige Produkte aufgrund des aufwendigen Herstellungsverfahrens der synthetischen Substanz, die keine tierischen Anteile mehr enthält, noch relativ teuer. Als Mittel zur Körperpflege wird eine Kostenübernahme seitens der Krankenversicherungen wohl nicht in Betracht kommen.

c) Obsolete Mittel

Sie haben keine pflegende, aber ggf. eine negative Wirkung auf die Haut. Daher werden sie der Vollständigkeit halber und ohne weiteren Kommentar aufgelistet:

• - Verwendung von Heftpflastern zum Hautschutz
• - Einreibung mit alkoholischen Lösungen
• - Applikation von färbenden, desinfizierenden Substanzen
• - Massieren der gefährdeten Hautregionen
• - Eisen & Föhnen
• - Einreibungen mit hyperämisierenden Salben
• - Einreibungen mit reinen Fettsubstanzen, z. B. Vaseline, Melkfett
• - Verwendung von Puder/Talkum
• - Einreibungen mit Pasta zinci
• - Einsatz von Lebensmitteln, z. B. Kohl, Honig, Zucker, Obst, auch wenn die Verwendung dieser Materialien in anderen Ländern anders bewertet werden.

Durchführung der Hautpflege

Altershaut neigt wie die Haut von Patienten mit Diabetes mellitus von sich aus zur Trockenheit und damit zu Juckreiz. Bei der Durchführung der Hautpflege könnten folgende Überlegungen gelten:

• Wassertemperatur: Insbesondere bei Bädern nicht über 34O°C, am Waschbecken eher noch kühler, um die Reizung der Haut nicht noch zusätzlich durch Wärme zu steigern, Austrocknung durch Wasser und Entfettung durch Wärme zu fördern.
• Abtrocknen: Vorsichtig tupfend, keinesfalls frottierend abreiben, anschließend ein Hautpflegemittel auftragen. Ziel ist Ersatz bzw. Ergänzung des instabilen Hydrolipidfilms, um die Wasserbindung

Eine "Waschanleitung" bei trockener Haut könnte für Auszubildende, Patienten/Kunden und deren Angehörige lauten:

• - So selten wie möglich,
• - so oft wie nötig,
• - nicht zu heiß,
• - nicht zu lange,
• - Seife (Syndets) nur in intertriginösen Räumen verwenden,
• - keine entfettenden Badezusätze
• - anschließende Hautpflege.

Zusammenfassung

Pflege der Altershaut und des Patienten/Kunden mit Diabetes mellitus fordert Pflegenden Kenntnisse sowohl der Physiologie als auch der krankheitsbedingten Änderungen der Körperfunktionen und damit auch der Hautfunktionen ab. Diese Kenntnisse helfen, gesund von krankheitsbedingt zu unterscheiden und entsprechende Pflegestandards zu entwickeln. Hier muss noch sehr viel Forschungsarbeit geleistet werden, um die Zusammenhänge zwischen Hautreifung, Hautzustand (z. B. normal, fett, trocken, sehr trocken, Mischhaut usw.), Krankheiten, Umweltbedingungen, Lebensstil, Pflegematerialien und erforderlicher Pflege zu klären.Bereits im Kosteninteresse des Gesundheitswesens sind konzertierte, unter einem Dach koordinierte Aktionen von Angehörigen der Gesundheitsberufe, Versicherungsträgern und den forschenden Unternehmen sowohl der Kosmetikindustrie als auch der Pharmaindustrie gefordert.

---

Erschienen in: Diabetes-Forum, 2013; 25 (3) Seite 39-44