Den aktuellen Kenntnisstand zur globalen Pandemie der Infektion mit dem SARS-CoV-2-Virus in Verbindung mit Diabetes mellitus fasste Professor Dr. med. Baptist Gallwitz, Pressesprecher der DDG, Kommissarischer Direktor, Medizinische Klinik IV, Universitätsklinikum Tübingen, bei einer Pressekonferenz anlässlich der 14. Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft zusammen.

Die globale Pandemie der Infektion mit dem SARS-CoV-2-Virus und die damit verbundene Erkrankung COVID-19 stellen für die Gesundheitssysteme eine sehr große Herausforderung dar. Auch wenn circa 80 Prozent der Infektionen in der Bevölkerung insgesamt symptomarm oder asymptomatisch verlaufen, ist besonders bei chronisch Kranken mit einem schwereren Verlauf und einer höheren Mortalität zu rechnen.

Herz-, Nieren- und Leberschädigung möglich

Die Infektion mit SARS-CoV-2 und das Auftreten von COVID-19 sind durch eine initiale Infektionsphase charakterisiert, die sich bei schwerem Verlauf in ein Stadium der respiratorischen Erschöpfung und einer schweren Hyperinflammation weiterentwickeln kann. Die Virusinfiltration wird über den Angiotensin-Converting-Enzym-2-Rezeptor (ACE2-Rezeptor) in vielen Organen und im Gefäßsystem vermittelt. Nach der Virusinfektion kann es zu einer Überstimulation der Immunantwort und Inflammationsreaktion mit einem Zytokinsturm kommen, bei dem wichtige Organe wie Herz, Nieren und Leber geschädigt werden.

Erhöhtes Risiko für schweren Verlauf u.a. bei Adipositas, Diabetes mellitus, Hypertonie

Daten aus vielen Ländern weisen auf ein erhöhtes Risiko eines schweren oder fatalen COVID-19 Verlaufs bei Adipositas, Diabetes mellitus, Hypertonie, chronischen Herz- oder Lungenerkrankungen, schwerem Asthma, Gefäßerkrankungen, Autoimmunerkrankungen oder neurologischen Erkrankungen hin [1, 2]. Schon bei anderen ähnlichen früheren Viruserkrankungen (SARS-CoV, MERS-CoV und auch bei der Influenza) wurden Zusammenhänge zwischen der Schwere des Krankheitsverlaufs und der Blutzuckerstoffwechsellage beobachtet, Diabetespatienten hatten häufiger Komplikationen bei diesen Erkrankungen oder einen schwereren Verlauf.

Professor Dr. med. Baptist Gallwitz, Pressesprecher der DDG, Kommissarischer Direktor, Medizinische Klinik IV, Universitätsklinikum Tübingen.

Zu Beginn der SARS-CoV-2-Pandemie gab es Berichte über ein erhöhtes Risiko einer SARS-CoV-2- Infektion bei Diabetes, dies lag vor allem an initialen Beobachtungen über eine hohe Anzahl von Diabetespatienten mit stationärer Krankenhausaufnahme bei COVID-19-Erkrankung und über anscheinend schwerere Verläufe. In Folge stellte sich dann heraus, dass bei Diabetes die Verläufe und die Outcomes schlechter waren und die Erkrankungsinzidenz wohl eher nicht erhöht ist. Es ist wichtig, in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass bei den Observationsstudien nicht gezielt die COVID-19-Inzidenz oder -Prävalenz oder deren Schwere bei Diabetes in Relation zur altersadjustierten Gesamtpopulation betrachtet wurde [2].

Outcome hängt auch vom HbA1c-Wert ab

Eine große retrospektive Studie untersuchte den Zusammenhang zwischen Glykämiekontrolle und klinischen Outcomes bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und COVID-19. Das häufigere Auftreten von ungünstigen Outcomes bei den Patienten mit Typ-2-Diabetes war mit der Stoffwechseleinstellung und der Glukosekontrolle verbunden. Studienteilnehmer mit einem HbA1c von 8,1 Prozent hatten ungünstigere Laborbefunde und benötigten intensivere medizinische Behandlung als Teilnehmer mit einem HbA1c von 7,3 Prozent, die bezüglich der übrigen Laborbefunde mit der Kontrollgruppe vergleichbar waren [3].

Neben dem HbA1c als Parameter für die durchschnittliche Glykämielage der letzten drei Monate scheint jedoch auch die Schwankungsbreite der Plasmaglukose eine wichtige Rolle zu spielen. So gibt es Hinweise darauf, dass eine spontan hohe Glukosekonzentration und vor allem Glukoseschwankungen mit hohen Spitzenwerten einen stärkeren Einfluss auf die Länge des stationären Krankenhausaufenthaltes und die Mortalität haben können als der HbA1c-Wert [4].

Schlechtere Prognose bei hoher Plasmaglucose

Mehr und mehr stellt sich heraus, dass eine hohe Plasmaglukosekonzentration bei Krankenhausaufnahme ein unabhängiger Faktor für eine schlechtere Prognose bei einer COVID-19-Erkrankung ist, nicht nur bei Diabetespatienten. Für Patienten mit Typ-2-Diabetes ergibt sich daher die Empfehlung einer stabilen und normnahen Glukosestoffwechsellage in der jetzigen Pandemiezeit, um so einem möglicherweise schwereren Verlauf einer COVID-19-Erkrankung bei einer SARS-CoV-2-Infektion im Vorfeld vorzubeugen.

SARS-CoV-2-Infektion kann Stoffwechsellage beeinflussen

Es gibt nicht nur, wie beschrieben, Zusammenhänge zwischen der Glykämielage und dem Verlauf einer COVID-19-Erkrankung, sondern umgekehrt kann eine SARS-CoV-2-Infektion oder deren Behandlung auch bei Diabetespatienten oder bei Risikopatienten für einen Diabetes die Glukosestoffwechsellage beeinflussen. Bei Adipositas liegt sehr häufig eine generelle chronische Inflammation mit Insulinresistenz und erhöhten Zytokinspiegeln vor und Adipositas ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes, aber auch einer arteriellen Hypertonie, Dyslipidämie und athersoklerotischen Gefäßerkrankung, die ebenfalls Risikofaktoren für einen schwereren COVID-19-Verlauf sind.

Adipositas als Risikofaktor für schweren COVID-19-Verlauf

Bei einer SARS-CoV-2-Infektion können die chronischen Inflammationsvorgänge zusätzlich verstärkt werden und so zum schwereren Verlauf beitragen. Bei Adipositas kann ein zusätzlicher Zytokinsturm zu einem ARDS (acute respiratoy distress syndrome) und einem besonders schweren Verlauf von COVID-19 führen [2]. Umgekehrt kann auch bei Adipositas und/oder Prädiabetes sich ein Typ-2-Diabetes bei einer COVID-19-Erkrankung und bei den verstärkten entzündlichen Veränderungen erstmals klinisch manifestieren.

Adipositas gilt als offensichtlicher Risikofaktor für einen schweren COVID-19-Verlauf und retrospektive Studien weisen auf eine hohe Prävalenz der Adipositas bei COVID-19-Erkrankten hin. In weiteren Studien wurde beobachtet, dass beatmungspflichtige Patienten einen höheren BMI aufwiesen und auch häufiger ein ARDS erlitten. Adipositas war mit einem längeren Krankenhausaufenthalt assoziiert und war ein signifikanter Prädiktor für Mortalität [5].

Bislang keine Zunahme der Inzidenz eines Insulinmangeldiabetes

Das SARS-CoV-2-Virus kann wohl an die insulinproduzierende Betazelle binden und kann so möglicherweise die Inselzellen im Pankreas schädigen und die Insulinsekretion beeinträchtigen. Möglicherweise könnte so ein Insulinmangeldiabetes ähnlich dem Typ-1-Diabetes ausgelöst werden, der Autoantikörper-negativ für die Typ-1-Diabetes-typischen Antikörper ist [6]. Andererseits zeigen Versorgungsdaten aus dem DPV-Register für Diabetes im deutschsprachigen Raum bislang keine Zunahme der Inzidenz eines Insulinmangeldiabetes bei Kindern und Jugendlichen seit Beginn der SARS-CoV-2-Pandemie [7].

Die Behandlung von COVID-19 kann die Glykämielage bei Diabetes beeinflussen. So führt die Therapie mit Glukokortikoiden und einigen anderen Therapeutika zu Hyperglykämie oder ausgeprägten Glukosekonzentrationsschwankungen. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) hat hierzu Behandlungsempfehlungen veröffentlicht [8]. In den von der DDG veröffentlichten Empfehlungen wird für die Therapie des Typ-2-Diabetes ein Pausieren der Therapie mit Metformin und SGLT-2-Inhibitoren bei Fieber über 38,5 °C empfohlen, genauso sollen Sulfonylharnstoffe und Pioglitazon in dieser Konstellation pausiert werden.

Bei schweren Verläufen: Insulintherapie

Die DDG konstatiert in den Empfehlungen, dass bislang keine Sicherheitsbedenken gegen die Fortführung einer Therapie mit DPP-4-Inhibitoren oder GLP-1-Rezeptoragonisten bestehen. Zur Therapieanpassung bei schweren COVID-19-Verläufen wird jedoch eine Insulintherapie zur Stoffwechselnormalisierung propagiert. Es wird ferner empfohlen, die weiteren Risikofaktoren und Begleiterkrankungen, besonders eine Hypertonie oder eine Fettstoffwechselstörung, weiter wie bisher zu behandeln und die entsprechenden Behandlungszielparameter zu beobachten. Die DDG gibt in ihren Empfehlungen auch spezifische Therapieziele für die Plasmaglukosekonzentrationen und deren Management auf Intensivstationen und bei dort oft üblicher intravenöser Insulintherapie.

Diabetesmanagement kann schweren Verlauf verhindern

Menschen mit Diabetes, die nicht mit SARS-Cov-2 infiziert sind, sollten unbedingt ihr Diabetesmanagement beibehalten und wenn nötig optimieren, um im Sinne einer Primärprävention auch einer COVID-19-Erkrankung vorbeugen und einen schweren Verlauf verhindern zu können. Therapieanpassung sollte hierbei stets mit den behandelnden Ärzten und dem Diabetesbehandlungsteam gemeinsam abgesprochen sein. Zusätzliche telemedizinische Betreuungsangebote können hier helfen, die Stoffwechsellage kurzfristiger und intensiver zu überwachen und anzupassen.


Literatur
1. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K et al. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19 death in 17 million patients. Nature 2020; 584(7821): 430-6. DOI: 10.1038/s41586-020-2521- 4.
2. Guo W, Li M, Dong Y et al. Diabetes is a risk factor for the progression and prognosis of COVID-19. Diabetes Metab Res Rev 2020. PMID: 32233013: e3319. DOI: 10.1002/dmrr.3319.
3. Zhu L, She ZG, Cheng X et al. Association of Blood Glucose Control and Outcomes in Patients with COVID-19 and Pre-existing Type 2 Diabetes. Cell Metabol 2020; 31(6): 1068-77. DOI: 10.1016/j.cmet.2020.04.021.
4. Bode B, Garrett V, Messler J et al. Glycemic Characteristics and Clinical Outcomes of COVID-19 Patients Hospitalized in the United States. J Diabetes Sci Technol 2020; 14(4): 813-21: 1932296820924469. DOI: 10.1177/1932296820924469.
5. Pettit NN, MacKenzie EL, Ridgway J et al. Obesity is Associated with Increased Risk for Mortality Among Hospitalized Patients with COVID-19. Obesity (Silver Spring) 2020, 28(10): 1806-10. DOI: 10.1002/oby.22941.
6. Hollstein T, Schulte DM, Schulz J et al. Autoantibody-negative insulin-dependent diabetes mellitus after SARS-CoV-2 infection: a case report. Nat Metab. 2020, Sep 2. doi: 10.1038/s42255-020-00281-8. Epub ahead of print. PMID: 32879473.
7. Tittel SR, Rosenbauer J, Kamrath C et al. Did the COVID-19 Lockdown Affect the Incidence of Pediatric Type 1 Diabetes in Germany? Diabetes Care. 2020, Aug 21. dc201633. doi: 10.2337/dc20-1633. Epub ahead of print. PMID: 32826282.
8. Bornstein SR, Gallwitz B, Kellerer M et al. Praktische Empfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft zum Diabetesmanagement bei Patientinnen und Patienten mit einer COVID-19- Erkrankung. Diabetologie 2020; 15(03): 241-6. DOI: 10.1055/a-1159-1486.

Quelle: Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) | Redaktion

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