Ein blinder Fleck in der Versorgungslandschaft?

Gibt es eine Gruppe von Menschen mit Diabetes (MmD) in Deutschland, die einen speziellen Versorgungsbedarf aufweisen, aber bisher nicht als Population mit Notwendigkeit besonderer Aufmerksamkeit erkannt wird? Möglicherweise ja: Schaut man in einer viel zitierten Datenquelle zu Angaben für die Anzahl von MmD nach, die unter häuslichen Bedingungen gepflegt werden, dann gibt es im "Deutschen Gesundheitsbericht Diabetes 2024" diese Angaben: Bundesweit werden unter häuslichen Bedingungen 420 000 Menschen mit Diabetes durch Angehörige gepflegt, 230 000 werden von ambulanten Pflegediensten versorgt (zusammen 650 000 Menschen), dazu kommen 210 000, die in Seniorenheimen leben [DDG und diabetesDE 2023].

Einleitung

In der Fassung des Gesundheitsberichtes für 2025 werden keine entsprechenden Angaben gemacht [DDG und diabetesDE 2024]. Bei diesen Angaben werden Menschen mit Typ-2-Diabetes (T2D) und solche mit einem Typ-1-Diabetes (T1D), die aufgrund von Spätfolgen oder altersbedingten Einschränkungen pflegebedürftig geworden sind, vermutlich zusammengefasst betrachtet. Es wird nicht weiter differenziert nach der Anzahl von Menschen, die eine Insulintherapie durchführen.

Ende 2023 waren in Deutschland rund 5,7 Millionen Menschen pflegebedürftig im Sinne des SGB XI (Elftes Buch Sozialgesetzbuch), überwiegend im höheren Lebensalter [Statistisches Bundesamt 2024]. Bei einer Diabetes-Prävalenz von 25 bis 30 % in einem Alter ≥ 65 Jahre und bis zu 33 % in den höchsten Altersgruppen von 80 Jahren, ist von etwa 1,4 Millionen pflegebedürftigen MmD auszugehen. Verordnungs- und Versorgungsdaten zeigen, dass etwa ein Viertel bis rund ein Drittel dieser Population insulinbehandelt ist [DDG und diabetesDE 2024, Heidemann 2024]. Bei einer eher konservativen Abschätzung resultiert man bei etwa 420 000 MmD mit Pflegebedarf und einer Insulintherapie. Die meisten dieser Menschen werden einen T2D haben, allerdings wird es dabei auch eine kleine, aber relevante Gruppe von Menschen mit T1D geben, die unter häuslichen Bedingungen gepflegt werden.

Viele dieser MmD, insbesondere die Älteren, weisen häufig mehrere Komorbiditäten (Multimorbidität) auf, die den Pflegebedarf zusätzlich erhöhen [Gregg 2024]. Die häusliche Betreuung dieser MmD stellt eine besondere Herausforderung für die Angehörigen und die Pflegekräfte dar. Der Begriff "Pflegebedürftigkeit" ist nicht gleichgestellt mit der Pflege durch Außenstehende. Es gibt daher auch MmD, die zu Hause leben, aber eine ambulante Pflege ablehnen oder gar keine ärztliche Betreuung mehr in Anspruch nehmen wollen. Es ist unklar, in wie vielen Fällen Pflegebedarf besteht, der nicht offiziell dokumentiert ist und in dieser Versorgungssituation durch Angehörige kompensiert wird.

Insgesamt ist die Anzahl von MmD, die unter häuslichen Bedingungen gepflegt werden, beachtlich, wobei relativ wenig über diese Menschen bekannt ist, d. h. wie gut sie betreut werden, welche Kosten mit ihrer Betreuung assoziiert sind etc.

Wie gut wird diese Patientengruppe betreut?

Unsere Annahme war, dass es zu dieser Fragestellung Diverses an wissenschaftlichen Studien und Evaluierungen gibt. Eine (nicht systematische) Suche identifizierte allerdings nur wenige Studien und Untersuchungsergebnisse aus Deutschland hierzu. Eine Studie im Rahmen der Diabetes-Surveillance des Robert-Koch-Instituts liefert Angaben für den Zeitraum 2014/2015 [RKI 2024]. Demnach wiesen 2,5 % aller erwachsenen MmD innerhalb eines Jahres eine schwere Hypoglykämie auf, die ärztlich behandelt werden musste. Ältere, schwerkranke oder institutionalisierte MmD dürften in dieser Erhebung jedoch unterrepräsentiert sein, sodass die tatsächliche Rate in dieser Gruppe tendenziell höher liegt. Weiterhin zeigt die Heidelberger Diabetes-Studie, bei der 77 ältere Menschen (Durchschnittsalter 81,6 Jahre) mit Diabetes aus 13 Pflegeheimen und drei ambulanten Pflegediensten untersucht wurden, einen mittleren HbA1c von 6,9 % (± 1,4 %), was befriedigend ist im Vergleich zu Leitlinienempfehlungen von 7 % bis 8 % [Bahrmann 2015]. Die Inzidenz schwerer Hypoglykämien lag bei beachtlichen 7,8 % pro Patient und Jahr. Zudem hatte über ein Drittel der Pflegeeinrichtungen keine schriftlichen Standards für das Management akut-diabetischer Komplikationen. Angaben zur Qualität der Glukosekontrolle gibt es in der OPERAM-Substudie mit 490 hospitalisierten, multimorbiden Menschen ≥ 70 Jahren [Christiaens 2023]. Davon waren 34 % "übertherapiert", d. h. sie wiesen HbA₁c-Werte unterhalb des individuell indizierten Zielbereichs bei gleichzeitigem Einsatz von Insulin, Sulfonylharnstoffen oder Gliniden auf. Diese Therapie war mit einer signifikant höheren 1-Jahres-Mortalität assoziiert (Hazard Ratio [HR] 1,64; 95 %-Konfidenzintervall [CI] 1,06 – 2,52).

Eine CGM-basierte Beobachtungsstudie aus Norwegen bei von Angehörigen zuhause gepflegten MmD ab 65 Jahren zeigt, dass innerhalb von fünf Tagen 38 % mindestens eine Hypoglykämie aufwiesen – betroffen waren 33 % der Insulin-Anwender und 45 % der Nicht-Insulin-Anwender. Etwa die Hälfte der Hypoglykämien trat nachts auf und verlief unbemerkt [Fløde 2023]. Überdies bestätigt eine Übersichtsarbeit, dass bei MmD in Pflegeheimen Hypoglykämien häufig sind und mindestens die Hälfte der Episoden asymptomatisch bleibt, insbesondere bei Glukosewerten unter 54 mg/dl (3 mmol/l) [Hermann 2021].

Die bisher publizierten Daten belegen eine erhöhte Häufigkeit von Hypoglykämien, insbesondere bei MmD die nachtaktiv und asymptomatisch sind, sowie in vielen Fällen eine Übertherapie durch zu stringent gesetzte Glukoseziele.

Gibt man die Frage "Wie gut ist die Glukosekontrolle pflegebedürftiger Menschen mit Diabetes in Deutschland?" in einer Suchmaschine ein, dann kommt eine interessant "zweideutige" Antwort: "Die Blutzuckerkontrolle bei pflegebedürftigen Diabetespatienten in Deutschland ist ein vielschichtiges Thema mit Raum für Verbesserungen."

Im Hinblick auf diese Frage, sind die folgenden Fragen und Überlegungen von Relevanz:

• Was ist wichtiger bei diesen MmD, eine optimale Glukosekontrolle oder die Vermeidung von akuten Entgleisungen? Was ist das Therapieziel?
• Wie erreicht man bei diesen MmD, einer eher vulnerablen Population, eine maximale Lebensqualität bei gleichzeitiger Vermeidung von akuten Entgleisungen? Stürze und Verletzungen im Zusammenhang mit Hypoglykämien führen zu Krankenhausaufenthalten.
• Wie und mit welchen Maßnahmen werden diese MmD behandelt?

Was kostet die Betreuung dieser Patientengruppe?

Angaben zu den Kosten, die bei der Betreuung der Menschen in dieser Patientengruppe anfallen, gibt es anscheinend ebenfalls nur wenige. Direkte Studien zur Mehrbelastung oder zu spezifischen Kosten für ältere, gebrechliche MmD im Pflegeheim liegen in der aktuellen Literatur nicht vor. Vermutlich sind die Behandlungskosten für MmD in der ambulanten Versorgung überdurchschnittlich, realitätsnahe Daten speziell zu Pflegeheimen fehlen aber anscheinend bisher. Eine Untersuchung zeigte, dass MmD mit Typ-2-Diabetes im ambulanten Bereich im Jahr 2011 durchschnittlich 3352 Euro direkte Kosten und zusätzlich 4103 Euro indirekte Kosten verursachten – deutlich mehr als Menschen ohne Diabetes (direkt: 1849 Euro, indirekt: 1981 Euro) [Ulrich 2016].

Bei einer Betrachtung der Kosten bei dieser Patientengruppe gilt es, den Gesamtaufwand für die Pflege, Medikamente etc. zu bedenken. Unsere verschiedenen Versuche in den letzten Jahren hierzu Angaben auf einem anderen Weg zu finden, indem wir Menschen angesprochen haben, die bei Krankenkassen arbeiten, liefen alle nach einem gewissen Schema ab:

• "Oh, da macht Ihr aber ein Riesenfass auf! Hier fliest ganz viel Geld rein, aber keiner hat eine gute Vorstellung davon, wieviel!"
• Auf hartnäckiges Nachfragen war die Reaktion: "Ok, ich frage mal die Kollegen von der IT-Abteilung/Abrechnungsabteilung (oder welche Namen auch immer diese Abteilung der jeweiligen Krankenkasse hat). Es sollte ja bei unseren Datenbanken und modernen Analysemöglichkeiten kein Problem sein, die verschiedenen Kostenstellen zusammenzutragen."
• Wenn dann – meistens erst nach einer geraumen Zeit – eine Reaktion kam, dann war die Aussage: "Ok, ich war nicht erfolgreich! Es ist schwierig (= nicht machbar), die Kosten für:
• oden Pflegeaufwand (= Personalkosten)
• odie Medikamentenkosten
• oweitere anfallende Kosten

aus den verschiedenen Abteilungen, die hier relevant sind ("Abrechnungswelten"), geeignet zusammenzutragen und eine Aussage zu den insgesamt anfallenden Kosten zu machen!"

Es fehlt wohl eine Option zur Dokumentation für das Pflegepersonal, aus welchem Grund ein Mensch behandelt wird (= Diabetes), bzw. leiden diese MmD in vielen Fällen an weiteren Erkrankungen und der Diabetes wird nicht nachvollziehbar als zentrales Problem erfasst. Eine Differenzierung der technischen Hilfsmittel wie Systemen zum kontinuierlichen Glukosemonitoring (CGM), Insulinpumpen oder Systemen zur automatisierten Insulindosierung (AID) sowie der medikamentösen Therapie stellt einen erheblichen Aufwand dar, den die IT-Abteilungen der Krankenkassen anscheinend nicht ohne weiteres leisten können. Eine Hürde zur Ermittlung der Betreuungskosten kann auch der Datenschutz darstellen.

Dies ist unsere Erfahrung der letzten Jahre. Falls Optionen oder Ansätze existieren, um bei dieser Frage weiterzukommen (z. B. durch Einsatz von künstlicher Intelligenz), sind entsprechende Rückmeldungen sehr erwünscht. Wir schätzen, dass die summarischen Kosten für die Betreuung dieser MmD in Deutschland für alle Gesetzlichen Krankenkassen zusammen bei > 500 Millionen Euro pro Jahr liegen.

Einsatz von CGM

Informationen zur akuten und langfristigen Güte der Glukosekontrolle solcher MmD sollten im Prinzip durch die Nutzung von CGM-Systemen gut verfügbar sein. Der Einsatz von CGM-Systemen bei pflegebedürftigen MmD setzt voraus, dass die Pflegefachkräfte in der Anwendung der Geräte geschult sind, die MmD werden ja in vielen Fällen die Handhabung der CGM-Systeme selber nicht geeignet durchführen können. Es gilt bei diesen Nutzern zu beachten, dass durch die Gabe von anderen Medikamenten bzw. Substanzen Interferenzen bei der Glukosemessung auftreten können, die die Güte der Messung beeinflussen können [Heinemann 2022]. Je nachdem wo der Glukosesensor platziert wird, kann die Güte der Messung bei den MmD durch Störungen bei dem lokalen Blutfluss im subkutanen Gewebe negativ beeinflusst werden.

Erst seit einiger Zeit dürfen Vertragsärzte – unter bestimmten Voraussetzungen – die "interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten" als Leistung der Behandlungspflege in der häuslichen Krankenpflege bei MmD verordnen. Bisher war nur die Blutzuckermessung im kapillaren Blut verordnungsfähig. Diese Leistung der Behandlungspflege gilt für MmD mit intensivierter Insulintherapie und umfasst die Ermittlung und Bewertung des interstitiellen Glukosegehalts mittels Testgerät sowie bei Bedarf den Sensorwechsel und die Kalibrierung des CGM-Systems. Die Maßnahmen sind nur verordnungsfähig bei Patienten mit

• einer hochgradigen Einschränkung der Sehfähigkeit oder
• einer erheblichen Einschränkung der Grob- und Feinmotorik der oberen Extremitäten oder
• einer starken Einschränkung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit bzw. Realitätsverlust sowie
• bei MmD, die entwicklungsbedingt nicht die Fähigkeit haben, die Leistungen zu erlernen oder selbstständig durchzuführen.

Die Begründung, warum der MmD nicht selbst die Messung vornehmen, das Messergebnis ablesen, den Glukosesensor wechseln oder die Kalibrierung durchführen kann, muss aus der Verordnung hervorgehen. Bezüglich Dauer und Häufigkeit der verordnungsfähigen Blutzuckermessung im kapillaren Blut konkretisiert der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA): "Bis zu dreimal täglich. Bei Erst- und Neueinstellung: bis zu vier Wochen." In begründeten Fällen, z. B. bei instabiler Stoffwechsellage, könne allerdings auch eine höhere Frequenz notwendig sein. Da das insbesondere auf MmD zutrifft, für die die genannten Bedingungen in Betracht kommen, wurden hier keine quantifizierenden Hinweise zu Dauer und Häufigkeit der Maßnahme gemacht. Die Messfrequenz hat nach Maßgabe des ärztlichen Behandlungsplans in Abhängigkeit von der Arzneitherapie zu erfolgen [G-BA 2025].

Eine andere Frage ist, wie im Alltag mit den vielen Informationen umgegangen wird, welche die CGM-Systeme bieten. Wie wird basierend darauf die Insulintherapie entsprechend angepasst? Wie wird auf Alarmmeldungen reagiert? ("Das Ding hat gepiepst.")

Es ergibt nur begrenzt Sinn, eine auch von der Kostenseite her aufwändige diagnostische Option als Quasi-Blutglukose-Messgerät zu verwenden und nicht deren Vorteile im Alltag zu nutzen. In diesem Zusammenhang kann die sogenannte "Follower"-Funktion von CGM-Systemen eine wichtige Option darstellen. Damit kann der Glukoseverlauf von MmD fernüberwacht werden. Dies verlangt allerdings den Aufbau und praktischen Einsatz einer entsprechenden Struktur und Logistik, z. B. durch den Pflegedienst, damit auch auf akut eingehende Alarme reagiert werden kann. Wie kontaktiert eine zentrale Leitstelle bei einem Alarm den MmD und klärt die Situation, ohne dass dadurch erhebliche zusätzliche Kosten entstehen, d. h. eine Pflegefachkraft zu dem MmD fahren muss?

Einsatz eines AID-Systems bei älteren Menschen mit Diabetes

Für die hier relevante Gruppe von Menschen mit T2D stellt in vielen Fällen die praktische Durchführung der Insulintherapie eine Herausforderung dar, insbesondere, wenn sie unter kognitiven Beeinträchtigungen oder eingeschränkten manuellen Fertigkeiten und/oder eingeschränktem Sehvermögen leiden. Der Einsatz eines AID-Systems kann in dieser Situation eine erhebliche Hilfe darstellen. Es kann damit nicht nur eine bessere und sicherere Diabetestherapie erreicht werden, der häusliche Pflegedienst muss auch nicht mehr mehrmals am Tag zu dem jeweiligen MmD kommen, um die Insulinapplikation durchzuführen, was eine erhebliche Kosteneinsparung darstellt. Dabei hat dies für den MmD möglicherweise den Nachteil, dass es zu einer Reduktion an persönlichen Kontakten mit einem anderen Menschen kommt.

Die Nutzung eines AID-Systems ist mit erheblichen Kosten verbunden und die praktische Umsetzung davon im Alltag stellt kein triviales Thema dar. Ein AID-System für den Einsatz bei dieser Nutzergruppe sollte andere Anforderungen erfüllen, als diejenigen AID-Systeme, wie sie von Menschen mit T1D eingesetzt werden, die ein normales Alltags- und Berufsleben führen. Es gilt für eine maximale Einfachheit der Bedienung zu sorgen, sowie für die Lesbarkeit der Anzeigen, Handhabung von Alarmen etc. Der Wechsel von Batterien, das Nachfüllen von Insulin etc. kann für die hier relevante Nutzergruppe ein ernsthaftes Problem darstellen. Ob diese MmD noch fähig sind, an entsprechend ausgelegten Schulungsmaßnahmen teilzunehmen, gilt es wahrscheinlich im Einzelfall abzuklären. Sonst wird vermutlich bei einer Alarmmeldung des AID-Systems schlicht keine adäquate Reaktion erfolgen. Wie compliant diese MmD beim Einsatz einer solch komplexen Diabetes-Technologie sind, gilt es gezielt zu evaluieren.

Zum generellen Einsatz von AID-Systemen bei Menschen mit T2D wurden mittlerweile eine ganze Reihe von klinischen Studien publiziert, allerdings werden pflegebedürftige MmD mit T2D üblicherweise nicht für solche Studien rekrutiert bzw. stellen diese keine Zielgruppe dar, auch weil es für sie keine dezidierten AID-Systeme gibt [Heinemann 2023a, Heinemann 2023b]. In Deutschland und Frankreich wurde allerdings vor einigen Jahren die CLOSE-Studie zum Einsatz von AID-Systemen bei der hier relevanten Nutzergruppe initiiert, geplant, durchgeführt und erfolgreich zu Ende geführt [Schliess 2019, Reznik 2024a]. Diese Studie ist zu unserer Kenntnis der bisher beste Beleg dafür, dass für pflegebedürftige MmD mit T2D, die bisher mehrere Insulininjektionen täglich durch den Pflegedienst erhalten haben, die Nutzung eines AID-Systems in Kombination mit einer daran angepassten pflegerischen Betreuung eine durchaus praktikable Option ist, auch unter ökonomischen Gesichtspunkten. Die Glukosekontrolle der Studienteilnehmer wurde deutlich verbessert, ohne dass es zu mehr Hypoglykämien kam. Sowohl die Nutzer als auch die Pflegekräfte zeigten sich mit diesem Ansatz zufrieden, dazu gehörten aber auch die Dienstleistungen, die von Anbietern der häuslichen Gesundheitsfürsorge (hier durch eine Air-Liquide-Tochtergesellschaft) erbracht wurden.

Die aktuell in Frankreich durchgeführte CLOSE AP+-Studie (NCT04233229) evaluierte auch die ökonomischen Effekte, Hypoglykämieraten, Lebensqualität sowie die Zufriedenheit von MmD und Pflegepersonal. In dieser 12-wöchigen Untersuchung an 30 pflegebedürftigen älteren MmD mit Typ-2-Diabetes und multiplen täglichen Insulininjektionen, war die Time in Range (70 – 180 mg/dl bzw. 3,9 – 10 mmol/l) in der AID-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe um 27,4 % höher (95 %-CI 15,0 – 39,8; p < 0,001), während die Zeit mit hyperglykämischen Werten signifikant abnahm (-27,7 %; 95 %-CI -40,2 – -15,2; p < 0,001). Die Zeit mit Glukosewerten im Hypoglykämie-Bereich blieb niedrig (< 1 %) und unverändert zwischen den Gruppen. Der HbA1c-Wert wurde in der AID-Gruppe um 1,3 % stärker gesenkt [Reznik 2024a, Reznik 2024b].

Allerdings hat Frankreich ein einzigartiges, von dem französischen Kostenträger bezahltes Dienstleistungsmodell, das von Anbietern der häuslichen Gesundheitsfürsorge erbracht wird. Diese sind für die technische Schulung und regelmäßige Nachsorge (durch Hausbesuche oder Fernüberwachung) von Patienten mit Insulinpumpentherapie (Pumpen oder AID-Systeme) zuständig. Leider haben diese Studien nicht zur Entwicklung und Produktion eines für diese Nutzergruppe geeigneten AID-Systems geführt. Es gibt zu unserer Kenntnis kein geeignetes Medizinprodukt, welches praktisch genutzt werden könnte.

Festzuhalten bleibt, dass es aus einer aktuellen Untersuchung Evidenz zum Einsatz von AID-Systemen bei dieser vulnerablen Gruppe gibt. Damit ist eine deutliche Verbesserung der Glukoseeinstellung möglich, ohne dass das Risiko für Hypoglykämien ansteigt. Die Einführung von AID-Systemen in der Pflege von älteren MmD mit Typ-2-Diabetes ist somit nicht nur machbar, sondern auch sinnvoll, auch unter ökonomische Aspekten.

Betreuung in Pflege-, Altersheimen und Krankenhäusern

Bei der bisherigen Betrachtung lag der Fokus auf den MmD, die unter häuslichen Bedingungen gepflegt werden, wobei eine relevante Gruppe von MmD in Pflege-, Altersheimen und vergleichbaren Institutionen betreut wird. In diesen erfolgt die medizinische Betreuung der Patienten durch die betreuenden Ärzte. Dies kann dazu führen, dass diverse Ärzte in diesen Einrichtungen jeweils "ihre" Patienten betreuen, ohne dass es eine koordinierende ärztliche Versorgung gibt. Im Alltag müssen immer mal wieder Therapien geändert werden, z. B. wegen neu entstandener Kontraindikationen, wie sie u. a. bei progredienter Niereninsuffizienz auftreten. In Krankenhäusern wird die Versorgungsplanung sowie der Pflegebedarf für jeden MmD individuell mit viel Aufwand erarbeitet. Die Kodierungen der einweisenden niedergelassenen Ärzte (ob T1D oder T2D vorliegt) sind unserer Erfahrung nach teilweise nicht zuverlässig.

Insgesamt gibt es auch zu dieser Betreuungssituation eher wenige Informationen und viele der bereits angesprochenen Aspekte gelten auch hier. Es ist zu diskutieren, ob die in dieser Arbeit vorgenommene Eingrenzung auf die unter häuslichen Bedingungen gepflegten MmD sinnvoll ist, vielleicht sollte diese die MmD in den Pflege- und Altersheimen mit einbeziehen.

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht laut Aussage eines Mitarbeiters einer Krankenversicherung ein zeitlicher Verzug von mindestens sechs Monaten bis die "aktuellen" ambulanten Daten geliefert werden. Das macht es für die ITler in den Krankenkassen schwierig, aktuelle valide Zahlen zu liefern. Damit laufen Auswertungen immer der Realität hinterher.

Weiterhin ist es anscheinend schwierig, differenzierende Angaben dazu zu bekommen, wieviele der in einem Disease-Management-Programm (DMP) eingeschriebenen MmD welchen Pflegegrad haben und ob diese eine ambulante oder stationäre pflegerische Betreuung erhalten. Nahezu 100 % der MmD in DMPs haben einen T2D. Von den MmD, die in DMPs eingeschrieben sind, weisen laut Aussage eines Mitarbeiters einer Krankenkasse ca. 70 % keinen Pflegegrad auf, allerdings haben ca. 30 % einen, wobei die meisten davon wohl einen Pflegegrad 2 oder 3 aufweisen. Allerdings lässt sich aus dem Pflegegrad nicht sicher schließen, ob die Diabetestherapie selbstständig durchgeführt wird oder nicht.

Die geriatrisch aktiven Diabetologen unterteilen nach den Praxisempfehlung "Diabetes mellitus im Alter" die MmD ein in "funktionell fit", "leicht eingeschränkt", "stark eingeschränkt" und "palliativ" [Zeyfang 2023], wobei der Betreuungsbedarf stetig zunimmt. Die pflegerische Betreuung (Hilfe bei der Umsetzung von Diagnostik und Therapie) kann unterschiedlich geleistet werden:

Ambulant

• durch MmD selbst, z. B. bei fitten älteren MmD
• oder wenn der MmD eine Betreuung ablehnt
• durch Angehörige
• durch ein ambulantes Pflegeteam

Stationär

• durch keinen Pflegenden, wenn der MmD die Therapie selbst steuert
• durch das Pflegeteam bei stationärer Pflege und auch hier gibt es "Selbstständige"
• durch teilstationäre Pflege (hier kann je nach zeitlichem Tagesablauf auch eine zusätzliche ambulante Betreuung im häuslichen Bereich erforderlich sein)

Die ärztliche Betreuung kann erfolgen durch den

• Hausarzt
• behandelnden Diabetologen

Dabei ist zu berücksichtigen, dass nicht alle Hausärzte Haus- oder Heimbesuche machen und solche Besuche durch einen Diabetologen nur in Ausnahmefällen erfolgen.

Das Therapieziel ist bei (älteren) MmD individuell mit diesen (evtl. auch mit An- und Zugehörigen) abzusprechen und im zeitlichen Verlauf zu modifizieren. Es gilt sämtliche Erkrankungen, die geistigen und körperlichen Möglichkeiten des MmD für Diagnostik und Therapie zu berücksichtigen sowie die Bereitschaft, spezielle Diagnostik und Therapie zu verwenden. Dabei können dies recht komplexe MmD sein, Beispiele aus der Praxis:

• MmD mit aktuellem Schlaganfall und Hemiparese: Wie sollen Glukosemessung oder Insulintherapie umgesetzt werden?
• MmD mit Demenz, der sich weigert, nach Insulininjektion durch den ambulanten Pflegedienst zu essen
• MmD, der bei Aufnahme wechselnder Kohlenhydratmengen bei den Mahlzeiten den Insulinbolus postprandial injiziert. Wartet der ambulante Pflegedienst solange in der Wohnung der Person?

Zusammenfassung und Ausblick – oder: wie weiter?

Die MmD, die unter häuslichen Bedingungen gepflegt werden und eine Insulintherapie durchführen, stellen eine beachtlich große Patientengruppe dar. Vermutlich würde es aus medizinischer Sicht heraus Sinn ergeben, dieser Gruppe mehr Aufmerksamkeit zu widmen. Anscheinend fehlt es aber bisher an "einer" Stelle, die sich hierbei gefordert bzw. zuständig fühlt. Jede der diversen Organisationen und Strukturen in unserem hochkomplexen Gesundheitssystem weist in solchen Situationen gerne auf eine andere Institution hin, in deren Zuständigkeitsbereich dieses Thema fällt und die sich "gefälligst" darum kümmern soll. Eine Hoffnung ist, dass es in Zukunft durch die Einführung und Nutzung der elektronischen Patientenakte (ePA) sowie der elektronischen Diabetes-Akte (eDA) zuverlässigere Daten zu der hier interessierenden Patientengruppe geben wird.

Wenn der geschätzte Kostenrahmen für die Betreuung dieser Patientengruppe stimmt, und die Betreuung dieser Menschen in einem erheblichen Ausmaß verbesserungsfähig ist, was gilt es dann zu tun? Eine Kernfrage wird sein, wie die Vergütung für die Pflege dieser Menschen aussieht. Wenn diese den hierbei notwendigen Aufwand nicht abdeckt, dann passiert in dieser Hinsicht vermutlich nichts.

Zu der Verbesserung der Situation wird es auch der Unterstützung der konkret in den Versorgungsprozess dieser Patientengruppe involvierten Gesundheitsberufe bedürfen. Eine strukturierte Betreuung dieser MmD verlangt nach einer Kooperation von den primär in die Versorgung involvierten Ärzten, d. h. Allgemeinmedizinern bzw. Hausärzten und Diabetologen mit den Pflegediensten und -kräften. Problematisch ist hierbei, dass diese Patienten in vielen Fällen schwierig zu erreichen oder anzusprechen sind. Der geeigneteste Kommunikationskanal ist der über die Pflegedienste und Hausärzte. Ob diese allerdings in der Realität Kapazitäten für ein Mehr an Beschäftigung und Betreuung der MmD haben, muss bezweifelt werden – der Alltag hat hier andere Anforderungen.

Helfen kann in diesem Zusammenhang die Erfassung von mehr Daten und Angaben zu der Behandlungsrealität der MmD. Dafür ist es notwendig, gezielte Untersuchungen und Studien durchzuführen z. B. Studien zum Einsatz von Diabetes-Technologie. Die Frage ist: Wer finanziert diese? Der Einsatz von moderner Diabetes-Technologie (= CGM-/AID-Systeme) kann vermutlich bei vielen der MmD zu einer besseren und sicheren Diabetestherapie führen. Ein Problem ist, dass üblicherweise weder die Pflegekräfte bei den ambulanten Pflegediensten, wie auch im stationären Setting, noch die betreuenden Hausärzte oder Angehörigen mit diesen Technologien vertraut sind. Die Notwendigkeit einer Schulung im Umgang mit (komplexer) Diabetes-Technologie stellt hier eine erhebliche Hürde dar, auch aus organisatorischer und finanzieller Sicht.

Neben der geeigneten Steuerung der Diabetestherapie (was sind adäquate Zielwerte dabei?), stellen viele praktische Aspekte und Schwierigkeiten in der alltäglichen Nutzung eine Herausforderung für die Verbesserung der Betreuungssituation der MmD dar, die unter häuslichen oder stationären Bedingungen betreut werden. Vermutlich wird es eines gesundheitspolitischen Diskurses bedürfen, um hier eine Verbesserung zu erreichen: Was können und wollen wir uns als Gesellschaft bei der Betreuung dieser MmD leisten?

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. Lutz Heinemann Science Consulting in Diabetes GmbH Schwerinstr. 36 40477 Düsseldorf Tel.: 0160/88 77 401 E-Mail: l.heinemann@science-co.com Weitere Autorin: S. Reger-Tan: Klinik für Diabetologie und Endokrinologie, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Universitätsklinik, Ruhr-Universität Bochum, Georgstraße 11, 32545 Bad Oeynhausen Interessenkonflikte: Es liegen keine potenziellen Interessenkonflikte vor im Zusammenhang mit den Aussagen in diesem Artikel. Dieses Manuskript wurde ohne Verwendung von Technologien der künstlichen Intelligenz erstellt.

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Erschienen in: Diabetes, Stoffwechsel und Herz, 2026; 35 (1) Seite 20-25