Mit zunehmendem Blick auf individualisierte Zielwerte und die Evidenz für GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmer konnte ein Paradigmenwechsel in der klinischen Diabetologie eingeläutet werden, der über die Blutzuckerkontrolle hinaus geht.
Im therapeutischen Fokus liegt der kardioprotektive Nutzen, der das Überleben bei Diabetes verbessern kann. Dazu passt, dass die kardiovaskuläre Sterblichkeit im letzten Jahrzehnt gesunken ist. "Allerdings steigt die Häufigkeit demenzieller Erkrankungen", sagt Professor Dr. Dr. h. c. Diethelm Tschöpe aus Düsseldorf, Vorsitzender der Stiftung Diabetes | Herz | Gefäße (DHG). Und dieser Trend lasse sich nicht mit demografischer Alterung allein begründen. Einerseits könnten sich metabolische und inflammatorische Schädigungen durch Diabetes auch bei verlängertem kardiovaskulärem Überleben als Neurodegeneration manifestieren. Andererseits habe die Berücksichtigung gehirnspezifischer Risiken mit Konzentration auf vermeidbare Folgen für Herz und Nieren zurückliegend kaum stattgefunden. Diese Meinung teilt Professor Dr. Joachim Röther aus Hamburg, Neurologe im Team der Stiftung DHG.
Metabolische Störungen fördern zerebrale Mikroangiopathie
Aktuell leben etwa 55 Mio. Menschen weltweit und ca. 1,8 Mio. Menschen in Deutschland mit einer Demenz, wobei der überwiegende Anteil (60 % bis 80 %) von der Alzheimer-Krankheit betroffen ist. Erwartet wird, dass die Zahl der an Demenz Erkrankten bis zum Jahr 2050 global auf über 139 Mio. steigt. "In der neurologischen Praxis sehen wir Diabetespatienten mit vaskulärer Demenz, aber auch mit Mischformen der Alzheimer-Krankheit. Das Geschehen ist komplex und multifaktoriell", erklärt Prof. Röther. Zentrale Merkmale seien die extrazelluläre Akkumulation von β-Amyloid-Plaques, intrazelluläre Bildung neurofibrillärer Bündel, sogenannte Tangels aus hyperphosphoryliertem Tau-Protein, Verlust von Synapsen, neuronaler Zelluntergang und neuroinflammatorische Prozesse. Abgesehen von der zerebralen Amyloidangiopathie (β-Amyloid-Ablagerung in Hirngefäßen) und der Insuffizienz des glymphatischen Systems spielen metabolische Störungen wie z. B. Insulinresistenz in der Ätiologie von Demenzerkrankungen eine Rolle. "Neben verminderter Produktion vasodilatierender Substanzen und erhöhter Permeabilität mit Störungen der Blut-Hirn-Schranke begünstigt die endotheliale Dysfunktion der kleinen Blutgefäße entzündliche Prozesse im Hirngewebe, wodurch die Entstehung von Atherosklerose und zerebraler Mikroangiopathie begünstigt wird", ergänzt Prof. Röther.
Alzheimer-Demenz mit neuer Antikörpertherapie verzögern
Große Hoffnungen, den Krankheitsverlauf bei Alzheimer-Demenz verlangsamen zu können, werden seit einiger Zeit mit der gezielten Immuntherapie gegen β-Amyloid geweckt. Die Therapie mit monoklonalen Antikörpern (u. a. Lecanemab, Donanemab) ist im Anfangsstadium der Alzheimer-Demenz zugelassen und führt dazu, dass das schädliche Amyloid gebunden und abtransportiert wird. "Auch für Menschen mit Diabetes und Alzheimer-Demenz mit leichten kognitiven Störungen kommt die Therapie infrage", sagt Neurologe Prof. Röther. Zwar seien die Effekte, den Krankheitsprozess klinisch relevant verzögern zu können, in den Studien nur moderat gewesen (Verzögerung des kognitiven Abbaus um 27 % bis 30 %) und die Therapie berge Risiken wie ein Gehirnödem und intrazerebrale Blutungen. "Die Behandlung mit neuen Antikörpern markiert aber den Beginn einer Ära, die nicht nur Symptome adressiert, sondern krankheitsmodifizierend eingreift. Genau solche Therapien, die den pathologischen Prozess direkt beeinflussen, werden gebraucht", betont Prof. Röther. Daran würden auch die Stellungnahmen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und des internationalen Forschungsnetzwerks Cochrane zur neuen Antikörpertherapie nichts ändern. Die strenge fachärztliche Auswahl geeigneter Patienten vor Einleitung der Therapie ist jedoch eine zwingende Voraussetzung für ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis. Die Behandlung muss von erfahrenen Neurologen engmaschig überwacht werden.
Aus Sicht der Stiftung DHG wird sich in absehbarer Zeit das Verständnis der klinisch leitenden Prinzipien in der Diabetologie grundlegend ändern. "Die Senkung des kardiovaskulären Risikos allein wird nicht mehr ausreichen", prognostiziert Prof. Tschöpe. Mit Fokus auf Prävention, Diagnostik und Therapie demenzieller Erkrankungen werde der Erhalt kognitiver Fähigkeiten künftig für den therapeutischen Fortschritt bei verlängerter Lebenszeit von Patienten entscheidend sein.
Erschienen in: Diabetes, Stoffwechsel und Herz, 2026; 35 (4) Seite 240-241