Müssen wir umdenken bei der Verordnung von Glukagon?

Glukagon ist angezeigt zur Behandlung schwerer Hypoglykämien bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2. Diese treten im Allgemeinen nur unter einer Insulintherapie oder unter hochdosierter Gabe von Sulfonylharnstoffen auf. Eine Kombination dieser Substanzen erhöht das Risiko. Insbesondere Patienten mit nachlassender oder fehlender Wahrnehmung einer drohenden Unterzuckerung können diese oft nicht mehr rechtzeitig selbst mit der Zufuhr von Kohlenhydraten verhindern. Tritt eine schwere Hypoglykämie mit Bewusstseinsstörung auf, so ist in der Laienhilfe die Gabe von Glukagon in der Regel die einzige Therapieoption, da eine Gabe von Traubenzucker oder Zuckerhaltigen Lösungen bei Bewusstlosigkeit das Risiko des Erstickens hervorruft. Die Gabe von Glukagon kann nur parenteral (intramuskulär oder subkutan) oder als nasale Gabe erfolgen.

Zur Therapie der Hypoglykämie stehen aktuell drei Präparate zur Verfügung: GlucaGen® HypoKit, Ogluo® und Baqsimi®. Baqsimi® wird nasal verabreicht, die anderen beiden Präparate müssen injiziert werden.

Grundsätzlich stellt das Verabreichen von Injektionen durch medizinische Laien einen Straftatbestand dar (§ 223 StGB). Im rechtfertigenden Notstand (§ 34 StGB) darf zwar auch ein medizinischer Laie medizinische Tätigkeiten übernehmen, wenn kein Fachpersonal verfügbar ist und Lebensgefahr abgewendet werden muss, zumal er zur Hilfeleistung verpflichtet ist (§ 323 c StGB), es gibt jedoch keine Rechtsvorschrift, die Laien dazu verpflichtet, sich in der Anwendung von Medikamenten unterweisen zu lassen. Und damit ergibt sich ein praxisrelevantes Problem.

Die Anwendung von GlucaGen® HypoKit erfordert Sachverstand in der Zubereitung und in der Verabreichung, d. h. eine Qualifikation der potentiellen Hilfsperson ist zwingend erforderlich, ebenso regelmäßiges Training, um die theoretisch vermittelten Kennnisse zu erhalten.

Die intramuskuläre Gabe von nicht zubereitetem Glukagon (z.B. GlucaGen® Hypokit) ist selbst für geschulte Eltern oder Angehörige häufig mit Fehlern behaftet, wie eine Simulationsstudie zeigt (1). Dies würde im Ernstfall meist zu einer nicht adäquaten Injektion führen. Ungeschulte Personen würden in mehr als 80% der Fälle kein Glukagon injizieren (2).

Seit dem 1. März 2020 ist ein Glukagon-Präparat verfügbar (Baqsimi®), das nasal verabreicht wird. Diese ist gebrauchsfertig und kann ohne Fachkenntnisse allein unter Beachtung der Packungsaufdrucke verabreicht werden, die Anwendung unterscheidet sich nicht wesentlich von einem handelsüblichen Nasenspray. Nasales Glukagon wird daher von 94% der geschulten Betreuer von Menschen mit Diabetes, und auch von 93% der ungeschulten Laien korrekt appliziert (2). Auch von Helfern von Kindern und Jugendlichen in der Schule wird nasales Glukagon zuverlässiger appliziert als intramuskuläres Glukagon (3).

Juristische Anmerkung von unserem Redaktionsmitglied RA Oliver Ebert
Die Verordnung von Arzneimitteln muss unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit erfolgen, d.h. Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen dabei das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (Art. 12 SGB V). Bei einer Verordnung ist daher stets zu prüfen, ob möglicherweise wirkstoffgleiche Generika, Rabattarzneimittel oder festbetragsgeregelte Präparate als geeignete und medizinisch gleichwertige Alternativen zur Verfügung stehen. In die Erwägungen des Arztes müssen aber auch potentielle negative Auswirkungen auf die Adhärenz bzw. Compliance des Patienten bzw. Unterschiede in der Anwendbarkeit bzw. Handhabung einbezogen werden. Grundsätzlich ist daher zunächst eine Verordnung des kostengünstigeren HypoKits in Betracht zu ziehen. Im zweiten Schritt wäre aber dann zu prüfen, ob möglicherweise eine (Ausnahme)Situation vorliegt, welche die Verordnung eines anderen, ggf. auch teureren Medikaments (hier: Nasenspray) erforderlich macht. Eine wie in dem Beitrag beschriebenen Fallkonstellation könnte eine solche Ausnahmesituation darstellen: Wenn aus ärztlicher Sicht die nicht unerhebliche Gefahr besteht, dass es beim Einsatz des kostengünstigeren HypoKits zu einer unsachgemäßen Anwendung kommt und dadurch eine Schädigung des Patienten zu befürchten ist, dann wäre dieses Hypokit nicht in gleicher Weise zum Zwecke der Behandlung ausreichend und geeignet wie das Hypospray. Zu berücksichtigen ist auch, dass ein solcher Schaden wohl auch kaum verhältnismäßig zu den eingesparten Mehrkosten wäre. Maßgeblich ist dabei nur das im jeweiligen Einzelfall mögliche Einsparpotential, dieses muss in angemessenem und zumutbarem Verhältnis zum potentiellen Schadenseinschlag stehen. Ein weiterer, bei Regressandrohungen oft vernachlässigter Aspekt ist, dass ein Medikament nicht nur ausreichend, sondern auch für den jeweiligen Patienteneinzelfall zweckmäßig sein muss (§ 12 SGB V). Ist beispielsweise aufgrund von Äußerungen Dritter (zB Arbeitskollegen, Sportkameraden) schon im Vorfeld zu befürchten, dass ein Glukagon-Kit im Zweifel nicht verabreicht würde, dann bringt es ja nichts, ein solches Medikament trotzdem zu verordnen. Der intendierte Zweck könnte damit nicht erreicht werden. Um etwaigen Rückforderungen der Kostenträger zu begegnen, sollten Behandler die im Einzelfall vorliegenden Besonderheiten jedoch unbedingt nachvollziehbar dokumentieren. Wenn die berechtigte Befürchtung besteht, dass ein Hypokit womöglich nicht eingesetzt würde, dann sollten die Gründe hierfür ebenfalls in der Patientenakte vermerkt werden. Dies könnten beispielsweise abwehrende Äußerungen oder die Weigerung von Bezugspersonen sein, sich im Umgang mit dem HypoKit schulen zu lassen. RA Oliver Ebert, REK Rechtsanwälte, www.diabetes-und-recht.de

Angesichts dieser Tatsachen stellt sich die Frage, ob Patienten mit einem hohen Risiko für das Auftreten von Hypoglykämien einen Anspruch auf die Verordnung von nasalem Glukagon haben und ob die Kosten dafür von der GKV zu tragen sind.

Aus ärztlicher Sicht erscheint es mir nicht mehr vertretbar, einem Patienten ein Notfallmedikament (GlucaGen® HypoKit) zu verordnen, bei dem die Wahrscheinlichkeit, dass es zur Anwendung kommt, etwa fünfmal niedriger ist, wie bei dem allerdings dreifach teuren Produkt (Baqsimi®). Nun häufen sich in letzter Zeit Prüfanträge nahezu aller gesetzlichen Kassen, mit dem Ziel die Kostenübernahme für das teurere Baqsimi® abzulehnen.

Auch wenn es sich hier nicht um existenzbedrohende Rückforderungen handelt, kann dieses Verhalten der Krankenkassen dazu führen, dass Ärzte nicht mehr bereit sind, das damit verbundene wirtschaftliche Risiko zu tragen und statt GlucaGen® HypoKit zu Lasten der GKV lieber Baqsimi® zu Lasten der Patienten verordnen.

Leidtragende sind damit wieder einmal die gesetzlich Versicherten – in diesem Fall allerdings mit einem sehr bitteren Beigeschmack: wer es sich leisten kann, darf im Notfall fast zu 100% mit wirksamer Hilfe rechnen, wer auf die Leistung seiner gesetzlichen Kasse angewiesen ist, hat nur eine 20%ige Chance auf Rettung.

Ich werde weiterhin das im Einzelfall besser geeignete Medikament zu Lasten der jeweiligen Kasse oder Versicherung verordnen, so können Eltern ihren Kindern mit entsprechender Unterweisung Injektionen verabreichen, für Arbeitskollegen oder Sportkameraden ist das jedoch ebenso wenig vorstellbar wie die Option, eine Kundin im Supermarkt partiell zu entkleiden, um ihr eine i. m. Injektion zu verabreichen.


→Literatur
1. Eisenhofer S, Neininger MP, Bertsche A, Kiess W, Bertsche T, Kapellen TM. Assessing Parental Competence and Self-Ratings in Management of Pediatric Type 1 Diabetes and Emergency Glukagon Administration—An Exploratory Observational Study. Children 2023, 10, 1319. https://doi.org/10.3390/children10081319
2. Yale F et al. Faster Use and Fewer Failures with Needle-Free Nasal Glukagon Versus Injectable Glukagon in Severe Hypoglycemia Rescue: A Simulation StudyDiabetes Technol Ther. 2017 Jul;19(7):423-432. doi: 10.1089/dia.2016.0460. Epub 2017 May 30
3. Wang Y-P et al. Comparison of Intranasal and Injectable Glukagon Administration AmongPediatric Population Responders. Diabetes Technol Ther. 2023 Nov;25(11):808-816.
Autor:
© privat
Für den Vorstand
Toralf Schwarz
Vorsitzender BVND

Erschienen in: Diabetes-Forum, 2026; 38 (1) Seite 48-49