Am effektivsten wäre eine Insulingabe in die Pfortader. Das ist technisch aber kaum möglich. Die intraperitoneale Insulininfusion kommt dieser Applikation jedoch sehr nahe. Wir berichten in unserem Titelthema.
Die mehrfache Gabe von schnellwirksamen Insulin und einem Verzögerungsinsulin in Form der intensivierten Insulintherapie ist ebenso wie die Insulinpumpentherapie mit subkutaner Insulininfusion ein etabliertes Verfahren. Beiden ist gemein, dass Insulin subkutan verabreicht wird und damit die Blutzuckersteuerung einer gewissen Trägheit unterworfen wird. Viel effektiver wäre die Insulingabe in die Pfortader, da hier Insulin schneller dem Blutkreislauf zugeführt wird und schneller an der richtigen Stelle, unter anderem in der Leber, ankommt. Dies ist jedoch technisch kaum möglich.
Dieser Applikation kommt die intraperitoneale Insulininfusion allerdings sehr nahe (s. Abb. 1). In der Vergangenheit wurden diverse Intraperitoneal-Katheter angeboten, jedoch haben technische Schwierigkeiten mit diesem System eine weite Verbreitung verhindert. Seit einiger Zeit hat die Firma Roche mit dem Accu-Chek DiaPort der zweiten Generation ein System auf den Markt gebracht, das wesentlich weniger störanfällig ist und damit Patienten eine Therapieoption bietet, die die etablierten Verfahren nicht leisten können.
Wer profitiert von einem Port?
Bislang gibt es nur wenige kontrollierte Studien zu diesem Verfahren. Daher ist es im Wesentlichen die wissenschaftliche Expertise der klinischen Zentren, die das System anbieten mit deren Hilfe man mögliche Indikationen für das System definiert. Folgende Patienten können von einer intraperitonealen Insulininfusion profitieren:
- Häufige, schwere Hypoglykämien bei subkutaner Insulintherapie (s. Abb. 2)
- Subkutane Insulinresistenz
- Stark schwankende Blutzuckerverläufe
- Patienten mit ausgeprägter Lipodystrophie
- Patienten mit Hauterkrankungen, die eine subkutane Verabreichung von Insulin erschweren
- Allergien gegen Materialien die bei subkutaner Insulingabe nötig sind (Stahl, Nickel, selbsthaftende Auflagen)
Bestandteile des Systems
Der Katheter ① (s. Abb. 3) besteht aus einem gewebeverträglichen, weichen Material und führt vom Portkörper ② einige Zentimeter subkutan, um dann in das Peritoneum abzutauchen. Der Portkörper wiederum hält den Katheter am Platz und verbindet diesen mit der Hautoberfläche über eine Membran ③. Implantiert wird das System in einer ca. 30-minütigen Operation unter Vollnarkose. Bei dieser Operation wird über einen ca. 4 cm langen Hautschnitt eine Tasche geformt, in die der Portkörper implantiert wird.
Die Verbindung zur Außenwelt stellt ein ca. 0,4 cm großes, kreisrundes Stanzloch dar. Abgedichtet wird die Verbindung zwischen der Hautoberfläche und dem Portkörper über einen Polyesterfilzstreifen, der später durch Hautzellen überwachsen wird und somit eine sichere Abdichtung gewährleistet. Der Katheter selbst taucht dann einige Zentimeter vom Portkörper entfernt direkt in das Peritoneum ein und kann sich intraperitoneal frei bewegen.
Über die Membran wird die Verbindung zur Insulinpumpe hergestellt. Hierfür ist ein spezieller Katheter notwendig, der am Ende eine Kugelkanüle besitzt, mit der sich der Katheter frei in der Membran drehen kann.
Wichtiger Hinweis: Für die Insulinversorgung mittels Pumpe sollte ausschließlich das humane Insulin Insuman Infusat®verwendet werden! Schnellwirksame Analoginsuline machen aufgrund der schnellen Resorption über das Peritoneum ohnehin keinen Sinn, jedoch hat die Erfahrung gezeigt, dass diese Insuline möglicherweise schneller zu einem Katheterverschluss führen als Insuman Infusat.
Damit der Portkörper an seiner Position gehalten wird und nicht in das Unterhautfettgewebe abtaucht, wird eine Fixationsscheibe aufgesetzt. Diese ist regelmäßig zu pflegen und zu erneuern. Ebenso muss alle sechs Monate die Membran erneuert werden.
„Accu-Chek DiaPort“-Zentren
Da eine sichere Verwendung dieses Systems einige Erfahrung und Training voraussetzt und in diesen Zentren auch ein enges Zusammenspiel zwischen dem implantierenden Chirurgen und dem Diabetologen notwendig ist, gibt es in Deutschland insgesamt sechs DiaPort-Zentren, die sog. "Centers of Excellence":
- Dr. Dörte Hilgard, Kinderklinik Herdecke
- Dr. Andreas Liebl, Fachklinik Bad Heilbrunn
- Dr. Hansjörg Mühlen, Duisburg
- Dr. Andreas Reichel, Universitätsklinik Dresden
- Prof. Dr. Thomas Haak, Diabetes Zentrum Bad Mergentheim
- PD Dr. Stefan Zimny, HELIOS Kliniken Schwerin
Sofern ein Patient für die Versorgung mit einer intraperitonealen Insulininfusion vorgesehen ist, sollte man das nächstgelegene DiaPort-Zentrum kontaktieren. Hier erfährt man alles weitere, was in Vorbereitung zur Versorgung geklärt werden muss. Hierzu zählt bspw. die Kostenübernahme und die Aufklärung der jeweiligen Patienten.
Klinische Erfahrungen
Die Erfahrung zeigt, dass Patienten mit definierten Störungen, die nicht über eine subkutane Insulinversorgung therapiert werden können, vom DiaPort profitieren (siehe nachfolgend Kasuistiken). Dennoch ist die Versorgung mit diesem System bis jetzt noch keine klinische Routine. Vor dem Entschluss, einen DiaPort zu verwenden, muss die Indikation sorgfältig überprüft werden. Auch der Patient muss wissen, dass der Port einer gewissen Pflege bedarf und es muss die Möglichkeit gegeben sein, jederzeit ein Port-Zentrum bei Problemen zu kontaktieren.
Die häufigsten Probleme hierbei sind Verschlüsse des Katheters und die Infektion der Implantationsstelle. Zur Behandlung dieser Probleme gibt es Strategien die kontinuierlich verfeinert werden. Sollte ein Port-System ausfallen, so kann der Patient notfallmäßig selbstverständlich jederzeit auf eine subkutane Insulinversorgung mit der Pumpe wechseln.
Zusammenfassung
Das Accu-Chek DiaPort-System ist ein interessanter Ansatz mit zum Teil eindrucksvollen Therapieerfolgen bei Patienten mit definierten Problemen. Die klinische Verbreitung dieses Verfahrens und die damit verbundene Routine werden dem mittlerweile ausgereiftem System sicherlich förderlich sein.
Erschienen in: Diabetes-Forum, 2016; 28 (6) Seite 10-12