Eine Literatur-Recherche mit den Stichworten "Closed-loop, diabetes" ergibt in Kombination mit "type 2" deutlich weniger Treffer (91, von denen viele nicht passend waren / 11 Klinische Studien / 1 Review) als "type 1" (fast 2000 Treffer, davon knapp 1000 in den letzten 5 Jahren). In aktuellen Konsensus-Publikationen zu Systemen einer Automatisierten Insulinzufuhr (AID) finden sich entsprechend kaum Kommentare zum Einsatz von AID-Systemen in Bezug auf Menschen mit Typ-2-Diabetes (MmT2D) [Sherr 2022, Phillip 2022]. Eine aktuelle Meta-Analyse über AID-Systeme bei MmT2D konnte lediglich fünf Studien berücksichtigen [Karol 2023]. Die limitierte wissenschaftliche Datenlage zu diesem Thema ist vergleichbar mit der zu Insulinpumpen bei MmT2D und resultiert damit in einer geringen Evidenz [Henrichs 2009].

Zusammenfassung

Bei MmT2D, die eine Insulintherapie benötigen, kann die Nutzung eines AID-Systems nach den bisher vorliegen Studienergebnissen für eine deutliche Optimierung der Glukosekontrolle sorgen. Die kontinuierliche Anpassung an den aktuellen Insulinbedarf durch den Algorithmus führt weiterhin dazu, dass akute Glukosedekompensationen weitgehend vermieden werden können. Dabei ist die Vermeidung von Hypoglykämien bei dieser Nutzergruppe mindestens ebenso wichtig wie bei MmT1D. Der Einsatz von AID-Systemen bei dieser Nutzergruppe stellt eine eigenständige Herausforderung dar. Spezielle Aspekte des Kollektives von MmT2D sollten Berücksichtigung finden. Von den Erfahrungen bei Menschen mit T1D kann hierbei zwar gelernt werden, sie können aber nicht 1:1 übertragen werden. In Anbetracht eines gewissen "Reifegrades" der AID-Systeme und die Höhe der Abdeckung, die beim Einsatz von AID-Systemen bei Menschen mit T1D schon erreicht wurde, sowie getrieben durch das Marktpotenzial, wird das hier behandelte Thema in den nächsten Jahren viel Aufmerksamkeit erhalten. Als zentrale Bestandteile von Produkt- und Dienstleistungspaketen kann ein AID-Ökosystem eine kosteneffiziente Verbesserung der Versorgung von MmT2D und Insulintherapie ermöglichen.

Schlüsselwörter
CSII, AID, CGM, Typ-2-Diabetes

AID system and people with type-2-diabetes: a multi-faceted issue

Summary

In insulin-dependent people with T2D (MmT2D), the use of an AID system can, according to the study results available so far, bring about a significant optimisation of glucose control. In addition, acute glucose decompensation can be largely avoided through the continuous adjustment to the current insulin requirement by the algorithm. Avoiding hypoglycaemia is at least as important in this user group as in T1D. The use of AID systems in this user group is a challenge in itself. Specific aspects of the MmT2D collective should be considered. While there are lessons to be learned from the experiences of people with T1D, they cannot be transferred 1:1. Given a certain "maturity" of AID systems and the level of coverage already achieved in the use of AID systems in people with T1D, as well as driven by the market potential, the topic discussed here will receive much attention in the coming years. As key components of product and service packages, an AID ecosystem can enable cost-effective improvements in MmT2D and insulin therapy care.

Keywords
CSII, AID, CGM, type-2-diabetes

AID-Systeme werden in Deutschland von MmT2D bisher nicht regelhaft genutzt (www.dut-report.de). Den relativ deutlich höheren Anteil an MmT2D im Vergleich zu Menschen mit Typ-1-Diabetes (MmT1D) berücksichtigend, gibt es jedoch weltweit wesentlich mehr MmT2D und Insulintherapie als MmT1D. Die Anwendung von AID in der Indikation T2D stellt entsprechend sowohl aus der medizinischen Versorgungs-Perspektive, aber auch aus marketing-technischer Sicht der Hersteller eine interessante Option dar. Es ist also nicht verwunderlich, dass es zunehmende Aktivitäten in diesem Einsatzbereich gibt. Es stellt sich die kritische Frage, bei welchen und bei wie vielen MmT2D macht die Nutzung eines AID-Systems Sinn, insbesondere bei einer Kosten-Nutzen-Betrachtung?

Ziel dieses Kommentars ist es, die aktuellen Studien vorzustellen und spezielle Aspekte zu beleuchten, die bei dem Einsatz von AID-Systemen durch MmT2D von Relevanz sind.

Medizinische Aspekte bei Nutzung von AID-Systemen durch Menschen mit T2D

  • Erfahrung: MmT2D und Insulintherapie verwenden in der Regel Insulin-Pens und keine Insulinpumpen für die Insulinapplikation. Allerdings gibt es auch MmT2D, bei denen die Insulinzufuhr bei Nutzung eines AID-Systems durch Patch-Pumpen erfolgt [Davis 2023]. Dagegen sind viele der MmT1D, die auf ein AID-System umsteigen, bereits erfahren in der kontinuierlichen Insulinzufuhr durch Insulinpumpen.
  • Insulinbedarf: MmT2D weisen zumeist noch eine erhaltene Insulinsekretion auf, die bei der Dosisfindung von extern zugeführtem Insulin zur Abdeckung des postprandialen oder basalen Insulinbedarfs von therapeutischer Relevanz sein kann [Reiterer 2018]. Die Insulinresistenz des T2D, die in sehr ausgeprägter Form vorliegen kann, wird allerdings eher einen deutlich höheren Tages-Insulinbedarf im Vergleich zu MmT1D erfordern.
  • Pharmakodynamik: Aufgrund der verzögerten Insulinabsorption tritt bei übergewichtigen MmD die pharmakodynamische Wirkung von subkutan appliziertem Insulin später ein als bei schlanken Menschen, was in postprandialen Hyperglykämien resultieren kann. Es wird daher diskutiert, inwiefern die den AID-Systemen zu Grunde liegenden Algorithmen in der Lage sind, sich an solche Faktoren anzupassen, vor allem wenn besonders schnell wirkende Insuline zum Einsatz kommen sollen [Heinemann 2023, Herzig 2020, Boughton 2021a, Herzig 2021].
  • Komplexität: Bei den meisten bisher kommerziell verfügbaren (hybriden-) AID-Systemen sollten die Nutzerinnen und Nutzer den Beginn einer Mahlzeit dem Algorithmus ankündigen und meistens Informationen über die Kohlenhydrat-Menge oder zumindest eine geschätzte Größe der Mahlzeit (klein, mittel, groß) eingeben, um den prandialen Insulinbolus durch die AID zu initiieren und so den postprandialen Glukoseanstieg zu dämpfen. Viele MmT2D haben Einschränkungen beim Lesen, ihren manuellen Fähigkeiten und damit der Handhabung von komplexen technischen Systemen, eine Simplifizierung der Diabetestherapie ist daher hilfreich. AID-Systeme, die den prandialen Insulinbedarf selbstlernend ermitteln und keine Eingaben der Nutzerinnen und Nutzer erfordern, können hier eine relevante Erleichterung darstellen. Es gibt schon Studien (s.u.), bei denen AID-Systeme bei MmT1D ohne Mahlzeiteninformationen keine optimale, aber eine befriedigende Glukosekontrolle erreichten [Heinemann 2023]. Zudem gibt es Ansätze, durch Applikation anderer Medikamente oder körpereigner Botenstoffe die Glukosekontrolle weiter zu optimieren [Heinemann 2023, Srinivasan 2021]. Die damit verbundene Gewichtsreduktion führt sogar dazu, dass bei MmT2D keine Insulintherapie notwendig ist oder erst später im Krankheitsverlauf.
  • Interferenz: Menschen in der hier relevanten Zielgruppe sind multi-morbid, unter Umständen auch Pflegebedürftige (s.u.). Die damit einhergehende Polymedikation erhöht das Risiko von Interferenzen bei der Glukosemessung durch die CGM-Komponente des AID-Systems mit einem erhöhten Risiko falsch-niedriger oder falsch-hoher Messergebnisse und in Konsequenz falsch gewählter Insulindosis mit potentiell fatalen Folgen [Heinemann 2022].
  • Primär betreuendes Behandlungsteam: Die Vertrautheit mit unterschiedlichen AID-Systemen auf dem aktuellsten Stand ist selbst für Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen von Diabetes-Schwerpunktpraxen mit technologischer Expertise eine Herausforderung. Da MmT2D vielfach – auch bei Vorliegen einer Insulintherapie – von ihrem Hausarzt betreut werden, stellt sich auch die Frage, wie gut Hausarztpraxen, in denen in der Regel keine Diabetologinnen/Diabeteologen und Diabetesberaterinnen/Diabetesberater zur Verfügung stehen, mit AID-Systemen umgehen können. Insbesondere beim Handling von Problemen benötigen die Nutzenden eine fachlich adäquate und intensive Betreuung und Unterstützung. Insgesamt gibt es einen hohen Bedarf an guter Schulung, sowohl der Nutzerinnen und Nutzer wie auch des betreuenden Behandlungsteams.

Die CLOSE-Initiative

Die Verfügbarkeit von einfach und sicher zu nutzenden AID-Systemen kann eine erhebliche Entlastung für die MmT2D, deren pflegende Angehörige und ambulanten Dienstleister bedeuten. Dies gilt insbesondere für die Versorgung älterer Menschen mit fortgeschrittenem T2D und Begleiterkrankungen, welche auf eine häusliche Gesundheitsversorgung angewiesen sind. Es ist interessant zu sehen, wie wenige Informationen zu diesem Einsatzzweck verfügbar sind, d.h. es gibt keine belastbaren Zahlen dazu, wie groß diese Nutzergruppe ist und welche Kosten diese Form der Betreuung generiert. Nachfragen bei Krankenkassen deuten darauf hin, dass diese Gruppe von Menschen – die bisher eher wenig Aufmerksamkeit erfährt – beachtlich groß ist. Dabei ist die Durchführung der Pflege mit erheblichen Kosten assoziiert und zeigt im individuellen Fall wohl vielfach eher unbefriedigende klinische Ergebnisse.

Der Einsatz von AID-Systemen bei MmT2D bietet in mehreren Aspekten die Chance einer Versorgungsoptimierung. Bei dieser Nutzergruppe können AID-Systeme extreme, oft unerkannt bleibende Auslenkungen der Glukosekontrolle abmildern. Eine häufig beobachtete Abwärtsspirale aus Gebrechlichkeit und Gesundheitsverlust bis hin zu Unselbstständigkeit und Pflegebedürftigkeit könnte so gebremst werden. Ebenfalls reduziert oder sogar vermieden werden können damit vermeidbare Krankenhausaufenthalte, einer der stärksten Kostentreiber bei MmT2D. Das Fraunhofer Institut für Internationales Management und Wissensökonomie hat im Zuge einer Post-Funding Evaluation des CLOSE-Projekts modelliert, dass die Nutzung von AID-Systemen allein für die Gruppe der Menschen mit mikro- und makrovaskulären Komplikationen und Typ-2-Diabetes jährlich bis zu 3,9 Milliarden € (Europa) bzw. 640 Millionen € (Deutschland) Kosten für Krankenhausaufenthalte einsparen könnte [Stegbauer 2020]. Es bleibt abzuwarten, ob und in welchem Ausmaß sich bei der praktischen Nutzung von AID-Systemen solche Vorteile in Hinsicht auf eine Reduktion der Kosten für die Behandlung von Komplikationen ergeben.

Vor diesem Hintergrund und gefördert durch ein europäisches Förderprogramm (EIT Health), kümmert sich die pan-europäische CLOSE-Initiative (ein Konsortium aus unterschiedlichen Firmen und akademischen Gruppen) seit einer Reihe von Jahren um die Entwicklung eines Portfolios an AID-Lösungen für MmT2D, welches deren Diversität im Hinblick auf Komorbiditäten, Gebrechlichkeit, Mobilität und Lebensumfeld abbildet. CLOSE steht für "Automated Glucose Control at Home for People with Chronic Disease". Diese Initiative wurde durch den französischen Homecare-Dienstleister Air Liquide Healthcare und das deutsche Profil Institut für Stoffwechselforschung ins Leben gerufen. Im Vordergrund stand dabei die Entwicklung eines AID-Systems für eine spezielle Nutzergruppe, d.h. eine effektive, sichere und kosteneffiziente Betreuung von MmT2D, die im Rahmen einer häuslichen Pflege betreut werden [Schliess 2019]. In Frankreich ist insgesamt, d.h. nicht auf eine spezifische Technologie bezogen, eine durch Krankenkassen finanzierte Nutzung von Diabetes-Technologie bei MmT2D bereits relativ breit etabliert. Französische Homecare-Dienstleister verfügen über voll integrierte Versorgungsplattformen, welche das Eingehen von AID-Entwicklungspartnerschaften an der Schnittstelle zwischen Menschen, Gesundheitspersonal, Verschreibenden und Versicherern erleichtern, was insbesondere zu einer Entlastung des Pflegepersonals führen sollte.

Das CLOSE-Projekt verfolgt einen ganzheitlichen Entwicklungsansatz, der neben Technologieanpassung von vornherein auch das Management von Interessengruppen und damit Themen wie Evidenzgewinnung, Schulungsbedarf, Kostenerstattung und Geschäftsmodelle verfolgt. Entsprechend integriert das CLOSE-Konsortium Kompetenzen in den Bereichen Medizintechnik, klinische Prüfung, Zulassung, Diabetesversorgung und Gesundheitsökonomie. Diese Kompetenzen werden durch zwei globale Gesundheitskonzerne, ein klinisches Auftragsforschungsinstitut, eine Wirtschaftshochschule, zwei Universitätskliniken, sowie ein auf Qualitätssicherung im Gesundheitswesen spezialisiertes Institut eingebracht.

Die Entwicklung des AID-Ökosystems von CLOSE stellt eine Co-Kreation von MmT2D, Krankenpflegenden, Diabetologen/-innen, Allgemeinärzten/-innen, Anbietern häuslicher Pflegedienste, Versicherern und unternehmerischen Visionären dar. Bei der technologischen Konzeption verfolgt CLOSE einen Top-down Ansatz, der auch eine Design-to-cost Analyse beinhaltet. Der Einfluss von AID-Designoptionen auf Herstellungs- und Erhaltungskosten, Time-to-market, Weiterentwicklungspotenzial und Nutzerzufriedenheit wird konsequent geprüft. Weiterhin wurde den Aspekten Schulung und Ausbildung (Train-the-trainer) von vorneherein viel Aufmerksamkeit gewidmet. Durch Nutzung von geeigneten Leistungsindikatoren wurde versucht solche Nutzer zu identifizieren, die am meisten vom Einsatz eines AID-Systems profitieren. Als Outcome-Parameter wurden daher nicht nur die Auswirkungen der Nutzung des AID-Systems auf medizinische Parameter evaluiert, sondern die Qualität und Wirksamkeit dieser Art der Versorgung im weiteren Sinne.

Ziel einer aktuellen klinischen Studie (der CLOSE AP+-Studie) ist die klinische Evaluierung eines ersten AID-Systems für "homecare"-pflichtige Erkrankte mit T2D in einer randomisierten, kontrollierten, Real-World-Studie, die an zehn Zentren in Frankreich durchgeführt wird (ClinicalTrials.gov, NCT04233229). Neben der Qualität der Glukosekontrolle werden auch ökonomisch relevante und von Nutzern berichtete Ergebnisse (Patient-Reported-Outcomes) erfasst. Darüber hinaus adressiert die Studie Endpunkte, welche die Effizienz der Versorgungsprozesse und die Zufriedenheit des Gesundheitspersonals widerspiegeln. Details der technischen Umsetzung des verwendeten AID-Systems und die Ergebnisse der klinischen Studie werden in absehbarer Zeit publiziert. Der bei der Studie verwendete Algorithmus (Control IQ) ist bisher in Europa nur für MmT1D zugelassen und nicht für MmT2D.

Mittelfristig soll dieses französisch geprägte Paradigma zu einem sogenannten "AP+-Portfolio" weiterentwickelt werden, welches der Vielfalt der Menschen mit T2D und den Anforderungen an eine wertorientierte Gesundheitsversorgung in verschiedenen geografischen Regionen gerecht wird. CLOSE stellt AID-Systeme in das Zentrum von Produkt- und Dienstleistungspaketen, welche eine effektive Nutzung des jeweiligen AID-Systems durch zielgruppengerechte Trainings sowie bedarfsgerechte Hausbesuche oder telemedizinische Konsultationen erleichtern sollen. Im Endeffekt soll dies den Übergang zu einer vernetzten Gesundheits- und Sozialfürsorge vorantreiben. Dies ist relevant im Hinblick auf die Kostenerstattung im Rahmen einer wertorientierten Gesundheitsversorgung (value-based healthcare).

Aktuelle Klinische Studien

Die meisten klinischen Studien bei Menschen mit T2D wurden bisher mit dem AID-System aus Cambridge (CamAPS) durchgeführt. Es gibt aber auch eine hochrangig publizierte klinische Studie mit einem AID-System von Insulet bei dieser Nutzergruppe [Davis 2023]. Die Firma Tandem hat hierzu ebenfalls Studienergebnisse publiziert [Forlenza 2022]. Weiterer Einsatzgebiete für AID-Systeme bei MmT2D sind eine schnelle Glukosekompensation nach der Diabetesdiagnose (kurzzeitiger Einsatz) oder in akuten Situationen im Krankenhaus.

CamAPS bei ambulant behandelten Menschen mit T2D

In einer aktuellen Publikation in Nature Medicine berichten Daly et al. über die Ergebnisse einer klinischen Studie mit Menschen mit T2D, die zeigt, dass ein AID-System bei diesen Nutzerinnen und Nutzern sicher und wirksam ist [Daly 2023]. An dieser Studie nahmen 26 erwachsene MmT2D unter einer Insulintherapie teil, die eine schlechte Glukosekontrolle aufwiesen (mittlerer HbA1c-Ausgangswert 9,0 %). Die Studie wies ein Crossover-Design auf, d.h. die Teilnehmer verwendeten 8 Wochen lang das AID-System und 8 Wochen lang die vor der Studie verwendete Insulinverabreichungsmethode, dabei wurde die Reihenfolge durch eine Randomisierung festgelegt. Damit dient jeder Teilnehmer als seine eigene Kontrolle, was die Möglichkeit von Störfaktoren minimiert, die die Studienergebnisse beeinflussen.

Die erreichte Verbesserung der Glukosekontrolle mit dem AID-System war erheblich, d.h. die Zeit im Zielbereich (70-180 mg/dl), gemessen mit einem CGM-System, welches für den Kontrollzeitraum verblindet war, lag bei Verwendung des AID-Systems bei 66 % im Vergleich zu 32 % in der Kontrollphase. Ein Unterschied, der einer Verringerung der Zeit >180 mg/dl von 8,4 Stunden pro Tag entspricht. Diese Reduzierung in der Hyperglykämie führte zu einer Absenkung des HbA1c-Wertes von 9,1 % bei Studienbeginn auf 7,2 % am Ende der ersten Phase. Bei Studienbeginn traten nur wenige Hypoglykämien auf, so dass die Fähigkeit des AID-Systems, Hypoglykämien zu reduzieren, nicht bewertet werden kann.

Das Ausmaß der Verbesserung der Time-in-Range ist größer als in Studien mit MmT1D, die Verbesserungen im Bereich von 9-14 % im Vergleich zu den Kontrollen zeigten [Beck 2023]. Dabei sind solche Vergleiche zwischen Patientengruppen nur eingeschränkt möglich, dieser Unterschied lässt sich möglicherweise auf die schlechtere Ausgangslage zurückführen (je schlechter die Ausgangskontrolle, desto mehr Raum für Verbesserungen) und darauf, dass die Teilnehmenden während des Kontrollzeitraums kein rtCGM als Teil des Diabetesmanagements verwendeten. Aber auch nach Berücksichtigung eines CGM-Effekts wäre der Beitrag des AID-Systems zu den Ergebnissen dieser Studie immer noch erheblich.

Das bei dieser Studie verwendete vollständig-geschlossene AID-System benötigt keine Ankündigung der Mahlzeiten oder Eingabe des Kohlenhydratgehaltes; umso beeindruckender sind die Ergebnisse der Studie. Allerdings kam es immer noch zu einer durchschnittlichen Hyperglykämie von 8 Stunden pro Tag. Interessant ist, dass die Variabilität des Insulinbedarfs bei den Teilnehmern an dieser Studie mindestens genauso hoch war, wie er bei Studien mit MmT1D beobachtet wurde.

Bei dieser Studie erfolgte wohl keine engmaschige Überwachung des Körpergewichtes (es gibt keine Angaben dazu in der Publikation). Eine Zunahme des Körpergewichtes durch eine verstärkte Insulinisierung würde ein erhebliches Problem bei dieser Nutzergruppe darstellen. Nicht nur ist dies von den Nutzenden ausgesprochen unerwünscht, sondern würde auch die Insulinresistenz aggravieren. Bei dieser Studie gab es leider keinen weiteren Studienarm mit alleiniger Nutzung eines CGM-Systems. Es wäre von Interesse gewesen, wie viel Verbesserung der Glukosekontrolle damit erreicht worden wäre.

Behandlung von MmT2D mit CamAPS im stationären Umfeld

Die Kollegen aus Cambridge haben in einer ganzen Reihe von gut designten und durchgeführten Studien den Einsatz ihres AID-Systems im stationären Umfeld evaluiert. Bei Nutzung einer Version mit einem vollständig geschlossenen Regelkreis zeigte sich, dass diese selbst bei Menschen mit schwieriger Glukosekontrolle sicher und effektiv eingesetzt werden kann [Lakshman 2023a, Boughton 2023, Lakshman 2023b]. Interessanterweise ist die Variabilität des Insulinbedarfs zwischen und bei den untersuchten Menschen nicht geringer als die bei MmT1D.

Bei einer Gruppe von stationär behandelten Menschen mit T2D wurde evaluiert, welchen Einfluss verschiedene Nahrungsmittel auf den postprandialen Glukoseverlauf haben, wenn das AID-System keine Informationen zu der Mahlzeit bekommt [Banholzer 2021]. Anscheinend führt eine Reduktion des Kohlenhydratanteils im Verhältnis zu Fett oder Protein zu einer besseren Glukosekontrolle unter diesen Bedingungen.

Dialyse und CamAPS

Die Verwendung dieses AID-Systems bei ambulant behandelten Menschen mit T2D mit einem dialysepflichtigen Nierenversagen im Endstadium führt zu einer Verbesserung der Glukosekontrolle und der Vermeidung von Hypoglykämien [Boughton 2021b, Slomski 2021]. Bei dieser randomisierten kontrollierten Studie nahmen 26 Erwachsene teil, die während zweier 20-tägiger Interventionszeiträume unter häuslichen Bedingungen lebten und nach dem Zufallsprinzip ausgewählt wurden. In der Studie wurde ein vollständig geschlossenes AID-System mit einer Standard-Insulintherapie verglichen. Im Durchschnitt lagen die Nutzer mehr als 3,5 zusätzliche Stunden pro Tag im Glukosezielbereich und verbrachten weniger Zeit in Hypoglykämie, wenn sie das AID-System verwendeten. Mit CamAPS wurden noch mehr Studien bei dialysepflichtigen Patienten und Patientinnen durchgeführt [Bally 2019].

Technische Weiterentwicklung

Die bisher verfügbaren AID-Systeme stellen Übergangstechnologien hin zu vollumfänglich integrierten Multisensorsystemen dar. Die Vision ist, eine Vielzahl alltäglich erhobener Daten, gestützt durch Künstliche Intelligenz, für eine personalisierte Steuerung von (medikamentösen) Therapien nutzbar zu machen. In Anbetracht anspruchsvoller regulatorischer Vorgaben in Europa für die Marktzulassung von Medizinprodukten, bei gleichzeitig kürzer werdenden Lebens- und Entwicklungszyklen, können pan-europäisch kuratierte Initiativen wie CLOSE durch die kollaborative Verzahnung von Schlüsselkompetenzen die Agilität entwickeln, die es braucht, um neueste Therapieoptionen für Menschen mit chronischen Erkrankungen und den sie versorgenden Teams rasch und evidenzbasiert zugänglich zu machen.

Die gezielte Entwicklung von AID-Systemen für die Nutzergruppe, die hier von Interesse ist, verlangt nach einer "simplen" Handhabung der technischen Komponenten. Eine solche war beispielsweise ein Hauptgrund für den Markterfolg eines bestimmten CGM-Systems (Libre von Abbott) [Heinemann 2023]. In diesem Sinne wird ein AID-System (Omnipod 5, s.o.), das in Deutschland in den Markt eingeführt wurde, auf das Interesse vieler MmT2D stoßen. Die hierbei verwendete Patch-Pump ist vergleichsweise diskret, einfach in der Handhabung und es muss kein Insulininfusionskatheter gelegt werden.

Es gibt eine Reihe von Ansätzen zu einer weiteren "Individualisierung" der AID-Systeme durch den Einsatz von Künstlicher Intelligenz, die Anpassung der Algorithmen an den Lebensstil des jeweiligen Nutzers führt mit hoher Sicherheit zu weiteren Verbesserungen bei der Glukosekontrolle [Heinemann 2023]. Gerade bei übergewichtigen Menschen mit T2D kann die Verwendung anderer Routen für die Insulinapplikation von Interesse sein, so wird beim inhalativen Insulin ein rascherer Insulinwirkungseintritt erreicht als bei subkutaner Applikation, was zu einer besseren postprandialen Glukosekontrolle beiträgt, wobei die basale Insulinabdeckung durch eine Insulinpumpe erfolgt [Heinemann 2023].

Kosten durch die Nutzung von AID-Systemen durch Menschen mit T2D

Die in den letzten Jahren stark angestiegene Nutzung von CGM-Systemen stellt für die Krankenkassen (und damit unser Gesundheitssystem) schon eine erhebliche finanzielle Belastung dar. Was würde es für die Ausgaben im Gesundheitssystem bedeuten, wenn zunehmend mehr MmT2D AID-Systeme nutzen würden? Selbst wenn die Kosten für die Komponenten der AID-Systeme und die Verbrauchsmaterialen pro Nutzer bei einer höheren Produktionsmenge und mehr Konkurrenz zwischen den AID-Systemen sinken, in Summe wird diese Entwicklung der Diabetestherapie eine Kostenbelastung darstellen.

Es wird eindeutiger Belege für die Vorteile der Nutzung von AID-Systemen durch diese Nutzergruppe bedürfen, damit die Kostenträger hier mitgehen. Die Hersteller werden auf Kosteneinsparungen durch eine Verringerung der Behandlungskosten von Folgeerkrankungen bei einer verbesserten Glukosekontrolle verweisen (erreichte Zunahme an Lebensjahren in Gesundheit). Bei solchen Berechnungen kommen unterschiedliche ökonomische Modelle zum Einsatz. Auch bedingt durch die bisher eher wenigen klinischen Studien (= mangelnde Evidenz), können noch keine Aussagen zum Kosten-/Nutzen-Verhältnis beim Einsatz von AID-Systemen bei MmT2D gemacht werden. Bei dem CLOSE-Projekt ist dies aber ein wichtiger Aspekt (s.o.).

Die Forderung nach größeren und längeren Studien mit verschiedenen AID-Systemen ist trivial. Diese sind aber erforderlich, um den Nutzen (insbesondere auch unter Kostenaspekten) dieses innovativen therapeutischen Ansatzes bei einer heterogenen Gruppe von Nutzerinnen und Nutzern bewerten zu können. Bei MmT2D sind die unterschiedlichen Subtypen hinsichtlich des Benefits eines AID-Systems zu berücksichtigen [Karol 2023]. Da Menschen mit T2D häufig nicht beim Spezialisten behandelt werden, ist es wichtig, diese Technologie auch in einem Umfeld zu evaluieren, in dem AID-Systeme bisher eher nicht eingesetzt wurden.

Aktuelle Entwicklungen bei der antidiabetischen Therapie von Menschen mit T2D

Parallel zu den ausgeprägten technologischen Entwicklungen hat es in den letzten Jahren massive Änderungen bei der medikamentösen antidiabetischen Therapie von MmT2D gegeben, die in Summe dazu führen, dass es einen deutlichen Rückgang bei der Notwendigkeit einer (frühzeitigen) Insulintherapie bei vielen solcher Menschen gibt. Den beachtlichen klinischen Erfolg von Glukagon-like-peptide 1-Rezeptoragonisten (= Reduktion des Körpergewichtes, Verbesserung bei der Glukosekontrolle ohne Hypoglykämie-Risiko) gilt es hier zuerst anzuführen, den von Sodium-Glukose-Transporter Typ 2-Inhibitoren in der nächsten Stufe.

In welchem Ausmaß ausgesprochen langwirkende Insuline (mit einer einmal wöchentlich oder sogar monatlichen Applikation) bei MmT2D zum Einsatz kommen werden, bleibt abzuwarten, deren Markteinführung wird wohl in Kürze erfolgen. Vor dem Beginn einer Insulintherapie schrecken viele MmT2D zurück, diese wird als "letzte Lösung" und als mit erheblichen Risiken assoziiert betrachtet (Gewichtszunahme, häufigeres Auftreten von Hypoglykämien). Dies führt dazu, dass die behandelnden Ärzte wohl vielfach zu spät eine Insulintherapie beginnen, auch wenn diese indiziert wäre ("Clinical Inertia"). Die Verfügbarkeit von einfach zu nutzenden AID-Systemen, auch bezogen auf das therapeutische Umfeld (= Hausärzte), kann das Management einer Insulintherapie erleichtern.


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LH ist Berater für mehrere Unternehmen, die neue diagnostische und therapeutische Optionen für die Diabetestherapie entwickeln. Er ist Gesellschafter des Profil Institut für Stoffwechselforschung GmbH, Neuss.

Danksagung
Die Kommentare von Prof. Dr. Freimut Schliess, Dr. Andreas Thomas, Prof. Dr. Susanne Reger-Tan und einigen anderen klinischen Kollegen waren sehr hilfreich beim Schreiben dieses Manuskriptes.


Erschienen in: Diabetes, Stoffwechsel und Herz, 2023; 32 (6) Seite 285-290