Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird am 16. Juni 2016 entscheiden, ob Systeme zum kontinuierlichen Glukosemonitoring (CGMS) künftig von der Krankenkasse übernommen werden dürfen. Vieles deutet darauf hin, dass Patienten in Zukunft ein CGM-System erhalten können.
Blutzuckermessgeräte sowie die benötigten Teststreifen sind bei insulinpflichtigen Patienten in medizinisch notwendigem Umfang und ohne Mengenobergrenze zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig. Bei CGMS (Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung) ist es dagegen schwieriger: Sie unterscheiden sich „im Hinblick auf die diagnostische Wirkungsweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von der herkömmlichen Blutzuckermessung“ und stellten daher „eine „neue“, bisher nicht anerkannte Untersuchungsmethode“ dar. Solange „der Gemeinsame Bundesausschuss (https://www.g-ba.de/) hierzu keine positive Empfehlung abgegeben hat, besteht daher kein Anspruch auf Versorgung mit den Hilfsmitteln, die für die kontinuierliche Blutzuckerbestimmung erforderlich sind“. (Bundessozialgericht, AZ: B 3 KR 5/14 R, Urteil vom 08.07.2015).
IQWiG-Abschlussbericht sieht Vorteile durch CGM
Gemäß § 135 SGB V dürfen solche neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden („NUB“) nur erbracht werden, wenn der diagnostische und therapeutische Nutzen anerkannt ist, eine medizinische Notwendigkeit hierfür besteht und auch die Kriterien der Wirtschaftlichkeit erfüllt sind. Der G-BA hat daher ein gesetzlich vorgesehenes Methodenbewertungsverfahren eingeleitet: Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat im Auftrag des G-BA die Datenlage untersucht und überprüft, inwieweit ein Nutzen von CGM anhand von Studien und Praxisberichten nachgewiesen ist.
Im Mai letzten Jahres lag der Abschlussbericht des IQWiG vor. Dieser war grundsätzlich positiv und belegte einen solchen Nutzen: Bei insulinpflichtigem Diabetes kann mit einer Kombination aus Blutglukoseselbstmessung (BGSM) und kontinuierlicher interstitieller Glukosemessung (CGM) der HbA1c-Wert besser eingestellt werden als allein mit Selbstmessungen, ohne dass schwere oder schwerwiegende Hypoglykämien häufiger auftreten.
Auch wenn der Weg frei ist: CGM-System gibt es nicht automatisch auf Kassenrezept
Es wird nun damit gerechnet, dass der G-BA nächste Woche eine positive Empfehlung abgeben und den Weg dafür frei machen wird, dass CGM künftig eine Kassenleistung werden wird. Dies bedeutet allerdings nicht, dass automatisch jede(r) ein CGM auf Kassenrezept bekommen wird. Auch bei einer positiven Empfehlung des G-BA wird ein Versorgungsanspruch wohl nur dann bestehen, wenn bestimmte Voraussetzungen vorliegen, d.h. eine Indikation für den Einsatz eines CGM besteht.
Davon wird man nur dann ausgehen können, wenn alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft sind, insbesondere auch häufige Selbstmessungen nichts bringen oder – wie im Falle von Kindern – mitunter nicht möglich sind. Auch muss der Patient gut geschult sein und mit dem CGM sicher umgehen können. Wer keine schweren Unterzuckerungen hat – also solche, bei denen man fremde Hilfe braucht – bzw. noch eine ausreichend gute Hypo-Wahrnehmungsfähigkeit hat, für den wird ein CGMS wohl auch in Zukunft nicht in Frage kommen, denn dann reichen ja die Selbstmessungen aus. Der Komfortgewinn allein bzw. die Vermeidung des „Piksens“ werden nicht ausreichen, um die Notwendigkeit für ein CGM zu begründen. Nicht in Frage kommen wird ein CGM auch für Patienten, die kein Insulin spritzen
Was ist mit Flash Glucose Monitoring (FreeStyle Libre)?
Auch wird eine positive Entscheidung des G-BA wohl nicht für das FreeStyle Libre (Flash Glucose Monitoring (FGM)) gelten, denn ein medizinischer Nutzen wurde nur für ein System zum kontinuierlichen Glukosemonitoring nachgewiesen, welches vor Unterzuckerungen bzw. zu hohen Werten alarmiert. Das FreeStyle Libre misst zwar kontinuierlich den Glukosegehalt, bietet aber keine solche Alarmierung.
Wir werden umgehend berichten, sobald die Entscheidung des G-BA vorliegt.
von Oliver Ebert
REK Rechtsanwälte
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