Ziel dieser Befragung war es, mehr Kenntnisse darüber zu gewinnen, welche Labormessgrößen wie und warum in diabetologischen Praxen bestimmt werden. Daher wurden Fragen gestellt zur Präanalytik und Messung der folgenden Messgrößen: Glukose, HbA1c, Lipoprotein (a), BNP, LDL-Cholesterin, Albumin im Urin, Typ-1-Diabetes Auto-Antikörper, C-Peptid, Insulin, sowie der HOMA-Berechnung und der MODY-Diagnostik.

Bei der Qualitätssicherung ging es um die Teilnahme an einer externen Qualitätskontrolle (= Ringversuche) nach Rili-BÄK und dazu, ob es Probleme mit den Bestehensgrenzen bei der Glukose-Messung gab, dito bei den Bestehensgrenzen bei der HbA1c-Messung [Kaiser 2023, Kaiser 2022, Heinemann 2023b]. Im gleichen Sinn wurde nach der internen Qualitätskontrolle bei der Glukose- und der HbA1c-Messung gefragt [Heinemann 2018, Schwarz 2023]. Weitere Fragen adressierten das Training für die Durchführung der Laborarbeit durch die Mitarbeiter und die Standardisierung bei den Abläufen in der Praxis. Aus aktuellem Anlasse wurde auch gefragt, wie der oGTT durchgeführt wird, bzw. welche Glukoselösung dafür verwendet wird [Krüger 2023, Heinemann 2022].

Zusammenfassung

Ziel dieser Befragung war es, mehr Kenntnisse darüber zu gewinnen, wie in diabetologischen Praxen das Vorgehen bei der Messung von Labormessgrößen ist und welche Kenntnisse dort dazu vorliegen. Dabei ging es auch um die Indikationsstellung für die Messungen, deren Häufigkeit und die Bewertung der Messergebnisse, sowie um die Qualitätssicherung und das Knowhow zu diesen Aspekten. Mit Hilfe eines internetbasierten Befragungstools wurden Fragen gestellt zur Präanalytik und Messung der folgenden Messgrößen: Glukose, HbA1c, Lipoprotein (a), BNP, LDL-Cholesterin, Albumin im Urin, Typ-1-Diabetes Auto-Antikörper, C-Peptid, Insulin, sowie der HOMA-Berechnung und der MODY-Diagnostik. Weiterhin zur Qualitätssicherung, Teilnahme an einer externen Qualitätskontrolle (Ringversuche), Probleme mit den Bestehensgrenzen, internen Qualitätskontrolle, Training für die Durchführung der Laborarbeit und der Durchführung des oGTT. Die Ergebnisse zeigen, dass die diabetologischen Schwerpunktpraxen das Spektrum an labortechnischen Möglichkeiten intensiv und differenziert nutzen.

Schlüsselwörter
Glukose, HbA1c, Schwerpunktpraxen, Qualität, Ringversuche

Methodik

Diese Befragung wurde gemeinsam von winDiab, BVND und der KLD als Kurzbefragung durchgeführt. Diese Organisationen haben die ihnen bekannten Praxen um Teilnahme an dieser Befragung gebeten. Weiterhin wurde in anderen Medien auf diese aufmerksam gemacht. Dabei wurden primär Praxen angesprochen, die im Bereich der Erwachsenen-Diabetologie aktiv sind, nicht diejenigen, die pädiatrisch aktiv sind. Die Befragung wurde am 10.11.2023 gestartet und am 7.1.2024 beendet.

Aus Akzeptanzgründen wurde versucht die Befragung knapp und pragmatisch zu halten. Der Zeitbedarf für das Ausfüllen des Fragebogens sollte 15 - 20 Minuten betragen. Für die Befragung wurde ein Internetbasiertes Tool genutzt (Survey Monkey). Durch die Nutzung eines Links/QR-Codes kamen die Nutzer direkt zu der Befragung. Durch die Option von Klartextfeldern hatten die Teilnehmer die Möglichkeit zur Kommentierung und Ergänzung. Nach Abschluss der Befragung wurden die Daten aus dem Befragungstool heruntergeladen und in Excel ausgewertet.

Ergebnisse

Es wurden die Datensätze von 66 Praxen ausgewertet. Dabei liegen keine weiteren Informationen zu diesen Praxen vor, d.h. es wurden keine Angaben zu deren geographischen Lage (= keine Zuordnung zu KV-Bereich), Praxisgröße/-typ etc. erfragt. Allerdings erfolgte eine Abfrage zu der Anzahl von Patienten mit Typ-1-Diabetes, die in den teilnehmenden Praxen pro Jahr behandelt werden (Mittelwert 531, Median 394, Standardabweichung (SD) 405, Minimum 76, Maximum 1981).

Glukosemessung

In 64 (97,0%) der 66 Praxen erfolgt die Messung von Glukose in-house (POCT), in 21 (31,8%) der Praxen auch in einem externen Labor. 39 (66,1%) der Praxen nutzen für die Glukosemessung ein HemoCue-Gerät, 12 (20,3%) ein Gerät der Firma Hitado und 8 (13,6%) Praxen ein anderes Gerät. In 45 (70,3%) der Praxen erfolgt die Messung zentral in der Praxis, in 19 (29,7%) der Praxen in den Behandlungsräumen.

Neun Praxen (14,3%) nutzen keine Teströhrchen, da sie Glukose nur im POCT-Setting in der Praxis messen. In 29 (46%) der Praxen werden Röhrchen mit mehreren Zusätzen zur Glykolysehemmung (Fluorid/Citrat/EDTA) genutzt, in 22 (34,9%) Praxen Röhrchen die nur NaF enthalten, in 7 (11,1%) Praxen werden Serum-Röhrchen verwendet und in 5 (7,9%) Praxen Röhrchen mit Citrat. Acht (12,2%) der 66 Praxen gaben an ein externes Labor zu nutzen, ohne Angabe zur Nutzung der verwendeten Röhrchen.

49 (74,2%) der Praxen gaben an, an einer externen Qualitätskontrolle (Ringversuche) nach Rili-BÄK teilzunehmen. Bei 9 (18,4%) von 49 Praxen gab es schon mal Probleme mit den Bestehensgrenzen. 54 (81,8%) Praxen gaben an eine interne Qualitätskontrolle durchzuführen, bei 9 (16,1%) gab es schon mal Probleme mit diesen Bestehensgrenzen.

HbA1c

In 52 (78,8%) der Praxen erfolgt die HbA1c-Messung in-house, in 14 (21,2%) Praxen in einem externen Labor. 23 (35,4%) der Praxen gaben eine HPLC-Messung als Messmethode an und 8 (12,3%) einen Immun-Assay. In 43 (72,9%) von 59 Praxen, die hierzu eine Angabe gemacht haben, erfolgt die Messung zentral in der Praxis, in 16 (27,1%) erfolgt diese in mehreren Behandlungsräumen.

41 (62,1%) der Praxen gaben an, an einer externen Qualitätskontrolle (Ringversuche) nach Rili-BÄK für die HbA1c-Messung teilzunehmen. Bei 7 (13,5%) von diesen 41 Praxen gab es schon mal Probleme mit den Bestehensgrenzen. 49 (74,2%) Praxen gaben an eine interne Qualitätskontrolle durchzuführen, bei 8 (14,3%) gab es schon mal Probleme mit diesen Bestehensgrenzen.

Lipoprotein (a), LDL, BNP

In fast jeder Praxis werden solche Messungen initiiert, allerdings deutlich seltener als die Messung von "Diabetesparametern" wie Glukose oder HbA1c (Tabelle 1).

Tab. 1: Häufigkeit und prozentualer Anteil der Patienten, bei denen die Messung dieser Parameter veranlasst wird.

Messung der Albuminurie und Nierenfunktion sowie von Leber- und Entzündungsparametern

Alle 66 Praxen haben Angaben zur Mikroalbuminurie und Kreatinin-Messung gemacht, 32 (48,5%) Praxen gaben an, diese einmal jährlich entsprechend der Leitlinie durchzuführen, alle anderen messen häufiger. In 40 (60,6%) der 66 Praxen wird die Messung bei pathologischem Befund im Folgequartal wiederholt und in 24 (36,4%) Praxen kurzfristig. In 12 (18,2%) der Praxen erfolgt die Messung quantitativ im Spontanurin und in 8 (12,1%) Praxen aus Sammelurin. 9 (13,6%) der Praxen überweisen bei pathologischer Mikroalbuminurie zu einer Nephrologin oder einem Nephrologen. 28 (42,4%) der Praxen gaben an, das Kreatinin einmal jährlich nach Leitlinienvorgabe zu messen, alle anderen messen häufiger. 54 (81,8%) der 66 Praxen gaben an, die Alters- und Geschlechts-adaptierte GFR-Berechnung aus dem Labor zu übernehmen. In 22 (33,3%) Praxen wird die GFR nach der CKD-EPI-Formel berechnet, in 6 (9,1%) Praxen erfolgt dies manuell Alter-/Geschlechts- und Gewichts-adaptiert, in 5 (7,6%) Praxen nach der MDRD-Formel. Die Bestimmung von Leberfunktionsparametern (GOT (ASAT)/GPT (ALAT)/y-GT) erfolgt im Rahmen der jährlichen DMP-Untersuchung in 58 (87,9%) der Praxen.

Die Messung des CRP erfolgt in 21 (31,8%) der Praxen, aber nicht in 4 (68,2%). Falls die Messung erfolgt, dann ist die Anzahl von Messungen pro Jahr und Praxis im Mittel 345 (Median 204, SD 336, Min 5 – Max 1000).

C-Peptid-Messung

Alle 66 Praxen gaben an, das C-Peptid messen zu lassen: 62 (93,9%) der Praxen gaben an, diese Messung bei Verdacht auf Insulinmangel zu initiieren, 6 (92,4%) bei unklarem Diabetestyp, 31 (48%) zur Bestimmung des HOMA-Index, 23 (34,8%) bei Verdacht auf Hyperinsulinämie, 4 (6,1%) routinemäßig bis zu einem bestimmten Alter, zwei Praxen (3%) gaben an C-Peptid zur Bestimmung des Subtyps zu messen, und weitere zwei (3%) bei jedem neuen Patienten. Nur in 3 (4,6%) der Praxen erfolgt die Messung nach Glucagon-Stimulation. Im Median wurden 137 C-Peptid-Messungen pro Jahr und Praxis initiiert.

Insulin-Messung

62 (93,9%) Praxen haben Angaben zur Serum-Insulinmessung gemacht, im Median wurden 49 Messungen pro Jahr und Praxis. 55 (88,7%) der Praxen gaben an, Messungen in Serum-Proben zu veranlassen, die unter Nüchtern-Bedingungen abgenommen wurden, 10 (16,1%) machen diese auch im Tagesverlauf. 41 (66,1%) der Praxen gaben an, bei niedrigen Messwerten einen Insulinmangel für wahrscheinlich zu halten, 33 (53,2%) messen bei Hypoglykämie-Abklärung i.R. eines oGTT, 22 (35,5%) bewerten hohe Insulinwerte als Insulinom-Verdacht, 46 (74,2%) als Insulin-Resistenz verdächtig.

HOMA Berechnung

18 (27,3%) der Praxen berechnen den HOMA-Index selber, 43 (65,2%) übernehmen die Berechnung ihres Labors, 21 (31,8%) nutzen einen HOMA-Calculator (z.B. Oxford-University).

MODY-Diagnostik

63 (95,5%) der Praxen machten Angaben zur MODY-Diagnostik. Diese Messungen wurden von 23 (34,8%) der Praxen bei erhöhten Nüchternglukosewerten initiiert, von 26 (39,4%) Praxen nur bei Diabetesdiagnose erstgradiger Verwandten, 7 (10,6%) sahen einen milden Diabetesverlauf als Indikation. Im Median wurden 8 Messungen pro Jahr und Praxis initiiert. 45 (71,4%) der Praxen gaben an, eine Stufendiagnostik zu machen, 18 (28,6%) nicht. Die Kosten für die Messungen sind bei 29 (44,6%) der Praxen ein Hinderungsgrund für die Indikation.

Typ-1-Auto-Antikörper

64 (97,0%) der Praxen machten Angaben zur Bestimmung der Typ-1-Diabetes-Antikörper. Im Median wurden 67 Messungen pro Jahr und Praxis initiiert. 21 (32,8%) der Praxen gaben ein stufenweises Vorgehen an: z.B. "erst nur GAD (+ C-Peptid), dann alle T1AA". 36 (54,5%) der Praxen gaben das Alter des Patienten als Kriterium für die Anforderung an, 46 (69,7%) eine labile Stoffwechsellage, 46 (69,7%) eine Ketose und 42 (63,6%) das Körpergewicht.

oGTT

In 28 (40,9%) dieser Praxen wird eine Fertiglösung für den oGTT verwendet, bei 9 (13,6%) Praxen wurde die Lösung von der Apotheke erstellt. Als konfektionierte Fertiglösung wurden am häufigsten angegeben: Valena Glucoselösung 25/100ml 300/ml (4x), Glukoselösung der Firma rainfarn München (3x), Glucosetedt oGT Infectopharm (3x), Dextro OGT (2x) und medphano PZN 17874542 (1x).

Für die Selbstherstellung der Glukoselösung in der Praxis erhalten 29 (43,9%) der Praxen ein von der Apotheke abgepacktes Glukosepulver, in 16 (24,2%) der Praxen wird konfektioniertes Glukosepulver verwendet (Mehrfachangaben waren möglich). In 18 (27,3%) Praxen wird die Glukoselösung manuell angerührt, in 6 (9,1%) Praxen wird ein Magnetrührer verwendet.

Position der Praxis-Mitarbeiter zur Laborarbeit

Auf die Frage nach der Beliebtheit der Laborarbeit bei den Praxis-Mitarbeitern (auf einer Skala 1-10) betrug der Mittelwert der Antworten 7 (Median 6, SD 2, Min 3 - Max 10). Die Wahrnehmung der Bedeutung von Qualität bei der Laborarbeit wird von 52 (81,3%) der Praxen mit Ja beantwortet, von 12 (18,8%) mit Nein. Bei 41 (65,1%) der Praxen gibt es interne oder externe Schulungen zur Laborarbeit (inklusive präanalytische Qualität), bei 22 (34,9%) der Praxen nicht. 53 (84,1%) der Praxen haben ein Interesse an einer überregionalen Fort- und Weiterbildung zu Laborthemen, 10 (15,9%) der Praxen habe die Frage hierzu verneint.

Diskussion

Eine vergleichbare Befragung in diabetologischen Praxen zu diversen Aspekten der Laboruntersuchungen ist den Autoren nicht bekannt. Natürlich gibt es viele Möglichkeiten, die die Repräsentativität bei dieser Form der offenen zufällig erfolgenden Befragung einschränken: Vielleicht antworten nur die motivierten Kolleginnen und Kollegen, vielleicht gibt es regionale und KV-mäßige Verzerrungen, auch antworten eher Ärztinnen und Ärzte aus großen Praxen. Wir halten die Ergebnisse trotzdem für ausreichend valide.

Die Glukose-Messungen werden weit überwiegend im POCT-Setting in den diabetologischen Praxen durchgeführt. Dies ist aus Gründen der stringenten Versorgung zu begrüßen. Die Teilnahmequote der internen und externen Qualitätssicherung lag niedriger. Dies mag überdacht werden im Sinne der Sicherheit möglichst korrekter Messungen [Pleus 2022, Pleus 2023]. Mehrere Praxen gaben an – auch beim Versand in ein externes Labor - keine Röhrchen mit Glykolysehemmung für die Glukosemessung zu verwenden [Heinemann 2023a]. Dies führt zu falsch-niedrigen Glucosemesswerten und sollte daher umgehend geändert werden, sofern nicht Gelröhrchen verwendet werden, die unmittelbar nach der Blutentnahme zentrifugiert werden.

Die HbA1c-Messungen werden überwiegend im POCT-Setting in den diabetologischen Praxen durchgeführt. Dies ist aus Gründen der stringenten Versorgung zu begrüßen, wobei aber auch die analytische Qualität stimmen muss, um anhand der Messwerte richtige diagnostische und therapeutische Entscheidungen und Maßnahmen zu treffen. Die Teilnahmequote an der internen und externen Qualitätssicherung lag niedriger. Dies mag überdacht werden im Sinne der Sicherheit möglichst korrekter Messungen. Es wurde versäumt, nach der Einheit zu fragen, in der die Messergebnisse angegeben werden [Nauck 2023].

Die Praxen veranlassen die Messung von C-Peptid, Insulin und Typ-1-Diabetes-Antikörpern aktiv und differenziert [Thaler 2022]. Die MODY Diagnostik scheint zurückhaltend und bewusst indiziert durchgeführt zu werden.

Die Angaben zur Häufigkeit der Mikroalbuminurie-Messung und Bestimmung der Nierenfunktion stimmen gut mit den Leitlinien der DDG überein. Die Nutzung der GFR-Berechnung aus dem externen Labor kann zur Unterschätzung der GFR bei Adipositas führen, dies gilt es zu bedenken.

In gut 40% der Praxen werden Fertiglösungen für den oGTT verwendet, die anderen rühren die Lösung selber an. Dabei erfolgt dies überwiegend manuell, was fehleranfällig ist. Die Nutzung von kostengünstigen Magnetrührern erfolgt nur selten; dies könnte zeitsparend und qualitätssteigernd häufiger erfolgen. Bei den von Apotheken hergestellten Glukosepulvern sollte man von einer Herstellung nach einer publizierten Vorschrift ausgehen, dies ist aber nicht sicher [Krüger 2023]. Bei einer unterschiedlichen Zusammensetzung ist die Sicherheit der Patienten und der Vergleichbarkeit nicht gewährleistet [Heinemann 2022]. Vom Gesamtprocedere bei oGTT wäre die Verwendung von kostengünstig und standardisiert hergestellten Fertiglösungen zu bevorzugen aus Gründen der Patientensicherheit und Arbeitsökonomie.

Zusammenfassend betrachtet zeigt diese Befragung, dass
  • In diabetologischen Schwerpunktpraxen das Spektrum an labortechnischen Möglichkeiten intensiv und differenziert genutzt wird
  • Soweit möglich, werden Laboruntersuchungen im POCT-Setting durchgeführt, wobei ein anderes Vorgehen bei den alltäglichen Parametern wie Glukose, HbA1c und Urinscreening auch kaum praktikabel erscheint, wenn die analytischen Vorgaben erfüllt werden
  • Röhrchen ohne ausreichende Glykolysehemmung werden noch genutzt, was es zu verändern gilt
  • Eine konsequentere Nutzung der internen und externen Qualitätskontrolle könnte noch mehr Sicherheit über die analytische Qualität geben. Die Quote an Beanstandungen belegt die Sinnhaftigkeit
  • Eine hohe Zahl an Praxen nutzt Fertiglösungen für den oGTT, was sehr zu begrüßen ist. Beim Anrühren in der Praxis ist aus Qualitäts- und Praktikabilitätsgründen die Verwendung eines Magnetrührers zu erwägen (<50 Euro)
  • Es besteht Interesse an labormedizinischer Fortbildung bei den Mitarbeitern der Praxen


→Literatur:
Heinemann L, Kaiser P, Freckmann G, Grote-Koska D, Kerner W, Landgraf R, Merker L, Müller U, Müller-Wieland D, Roth J, Spannagl M, Wallaschofski H, Nauck M: HbA1c-Messung in Deutschland: Ist die Qualität ausreichend für Verlaufskontrolle und Diagnose? Diabetologie und Stoffwechsel 2018;13:46-53
Heinemann L, Landgraf R, Pleus S, Freckmann G: Adäquate Prä-Analytische Handhabung von Proben zur Glukosemessung: Klärung bei einem klinisch relevanten Thema. Diabetes, Stoffwechsel und Herz 2023a;32:35-36
Heinemann L, Nauck M: Erstmalig Vorgaben für die Präanalytik. Trillium 2023b;21:172-174
Heinemann L: Are all glucose solutions used for oGTT equal? Diabetic Medicine 2022; DOI: 10.1111/dme.14798
Kaiser P FG, Petersmann A, Nauck M, Heinemann L: HbA1c-Messungen im Ringversuch: Anpassung der Akzeptanzgrenzen in der Rili-BÄK. Diabetes, Stoffwechsel und Herz 2022;31:303-10
Kaiser P, Grote-Koska, D;Freckmann, G; Petersmann, A;,Nauck, M;Heinemann, L: Glucose measurements and Rili-BÄK: Adjustment of acceptance limits in internal and external quality control. Diabetologie und Stoffwechsel. 2023;DOI: 10.1055/a-2170-5873
Krüger M, Heinemann L: Verfügbarkeit von Fertiglösungen für den oGTT: ein Update. Diabetes, Stoffwechsel und Herz 2023; 32:90-91
Nauck M, Schleicher E, Heinemann L: Zur Vereinheitlichung der Maßeinheiten bei laboratoriumsmedizinischen Messgrößen mit Fokus auf die Diabetologie. Diabetol Stoffwechs 2023; DOI d10.1055/a-2160-1177
Pleus S, Heinemann L, Freckmann G, Nauck M, Tytko A, Kaiser P, Petersmann A: Glukosemessung in der Diabetesdiagnostik and -therapie: Laboratoriumsmedizinische Untersuchung inkl. Patientennaher Sofortdiagnostik, Blutglukoseselbstmessung und kontinuierliches Glukosemonitoring. Diabetologie 2022;17:52-60
Pleus S, Tytko A, Landgraf R, Heinemann L, Werner C, Müller-Wieland D, Ziegler AG, Müller UA, Freckmann G, Kleinwechter H, Schleicher E, Nauck M, Petersmann A: Definition, Klassifikation, Diagnostik und Differenzialdiagnostik des Diabetes mellitus: Update 2023. Diabetol Stoffwechs 2023;18(Suppl. 2):S100-S113
Schwarz T, Scheper N, Freckmann G, Pleus S, Landgraf R, Heinemann L: Befragung zur Güte der Glukosemessung in niedergelassenen diabetologischen Praxen basierend auf einer Strukturbefragung. Diabetes & Stoffwechsel 2023;10.1055/a-2096-2747
Thaler M, Roos M, Petersmann A, Seissler J, Peter A, Landgraf R, Müller UA, Müller-Wieland D, Nauck M, Heinemann L, Schleicher E, Luppa P: Auto-Antikörper-Diagnostik in der Diabetologie – Aktueller Stand der Analytik und klinische Anwendung in Deutschland. Diabetologie 2022;17:382-388
Korrespondenzadresse:
Dr. M. Kaltheuner
Im Oberfeld 28
51381 Leverkusen-Opladen
Tel.: +49 177 794 6311
E-Mail: m.kaltheuner@web.de



Weitere Autoren:
G. Freckmann, M. Nauck, L. Heinemann



Interessenkonflikte:
Die Autoren haben im Zusammenhang mit diesem Manuskript keinen Interessenkonflikt.



Danksagung:
Wir möchten uns herzlich bei all den Kollegen und Kolleginnen bedanken, die an dieser Befragung teilgenommen haben und vor deren Durchführung diese kommentiert haben (Michael Naudorf, Hansjürgen Mühlen, Uli Nühlen, Manfred Krüger, Erwin Schleicher). Des Weiteren gilt unser Dank den Organisationen, die diese Befragung unterstützt haben (winDiab, BVND und KLD).

Erschienen in: Diabetes, Stoffwechsel und Herz, 2024; 33 (2) Seite 108-111