Risikofaktoren, diagnostische Methoden, Assoziation mit anderen Komorbiditäten und natürlich die medikamentöse Therapie: Verschiedenste Aspekte rund um mikrovaskuläre Komplikationen des Diabetes wurden Ende Juni auf Postern im Rahmen des virtuellen ADA-Kongresses diskutiert.

Das frühe Eintreten der Menopause spielte in einer Studie von Chenghui Zhang und Kollegen keine Rolle bei der Entwicklung von mikrovaskulären Komplikationen des Typ-2-Diabetes (Poster 399-P).

Frühere Studien hatten einen Zusammenhang der frühen Menopause mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko berichtet. Die Forscher aus dem chinesischen Chengdu schlossen für ihre Studie 254 Patientinnen mit Typ-2-Diabetes ein und teilten sie in drei Gruppen nach dem Alter bei Eintritt in die Menopause ein: unter 45 Jahre, 45 bis 50 und 50 plus Jahre. In einer multiplen Regressionsanalyse zeigte sich das Alter bei Eintritt in die Menopause nicht mit der Prävalenz einer chronischen Nierenerkrankung assoziiert; die CKD war definiert als eGFR unter 60 mL/min/1,73 m2 oder Albumin/Kreatinin-Quotient von 30 mg/g oder mehr.

Neuropathischer Schmerz im MRT

Nach Angaben der Autoren um Marni Greig aus Sheffield zeigte ihre Studie erstmals eine veränderte zerebrale Durchblutung in schmerzverarbeitenden Arealen des Gehirns mit kürzerer Zeit bis zur maximalen Gadolinium-Konzentration während spontaner neuropathischer Schmerzen zur Zeit des Scans (423-P).

Für ihre Studie untersuchten die Forscher 55 Patienten mit Typ-1-Diabetes und 19 gesunde Kontrollen, von den Diabetespatienten hatten 20 eine schmerzhafte (PDPN) und 23 eine schmerzlose diabetische Polyneuropathie, 13 hatten keine Polyneuropathie.

Neben einer klinischen und neurophysiologischen Untersuchung wurde die zerebrale Perfusion der "Pain Matrix" des Gehirns mittels Magnetresonanzperfusionsbildgebung mit der Technik Dynamic Susceptibility Contrast (MR-DSC) der Passage von intravenös verabreichtem Gadoliniumchelat mit einem 3-Tesla-Gerät in Ruhe gemessen.

Die Probanden mit PDPN wurden weiter unterteilt in Teilnehmer, die während des Scans einen neuropathischen Schmerz erlitten. Die zehn Teilnehmer dieser Gruppe gaben die Intensität des Schmerzes mit einem VAS Score über 4 an.

Die Zeit bis zur maximalen Gadolinium-Konzentration im rechten Thalamus war sowohl im Vergleich mit den gesunden Kontrollen als auch mit Diabetespatienten mit schmerzloser DPN im Mittel signifikant kürzer, das galt auch für den rechten Insular Cortex vs. Patienten mit DPN. Auch in der parieto-occipitalen weißen Materie (POWM) als Kontrollgebiet fanden sich signifikante Unterschiede bei der Zeit bis zur Maximalkonzentration zwischen Patienten mit und ohne Spontanschmerz während des Scans. Die mittlere Transitzeit des Gadoliniums war im rechten Thalamus bei PDNP-Patienten mit Schmerzattacke während des Scans gegenüber Gesunden und im linken Insular Cortex bei Gesunden im Vergleich zu Diabetespatienten ohne Polyneuropathie verkürzt.

Ob die veränderte Durchblutung primär oder sekundär zum Schmerzereignis ist, ist laut den Autoren noch nicht bekannt. Gleichwohl denken sie, dass ihr Befund als objektiver Marker von spontanem neuropathischem Schmerz dienen kann und sogar Ziel für die Entwicklung neuer Therapien sein könnte.

Mehr mikrovaskuläre Komplikationen, mehr Herzinsuffizienz

Mit den mikrovaskulären Komplikationen steigt bei Patienten mit langjährigem Typ-1-Diabetes auch das Risiko einer Herzinsuffizienz, und zwar unabhängig von der konkreten Diabetesdauer, dem HbA1c, dem Geschlecht und dem Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit (980-P).

Eine US-amerikanische Arbeitsgruppe um Jingchuan Guo analysierte für ihre Studie Daten von 655 Teilnehmern der Pittsburgh-Epidemiology-of-Diabetes-Complication(EDC)-Studie ohne zu Studienbeginn bekannte Herzinsuffizienz. Die Teilnehmer wurden nach der Anzahl der vorhandenen mikrovaskulären Komplikationen in vier Gruppen eingeteilt. Nephropathie war definiert als Albumin-Ausscheidung über 300 mg/24 h, proliferative Retinopathie wurde per Fundusfotografie oder Lasertherapie in der Anamnese festgestellt, eine distal symmetrische Polyneuropathie per Michigan Neuropathy Screening Instrument und Michigan Diabetes Neuropathy Score. Eine Herzinsuffizienz wurde über entsprechende Krankenhauseinweisungen, Aufzeichnungen über die Todesursache, klinische Untersuchungen oder Berichte der Teilnehmer von einer entsprechenden Diagnose ihres Arztes festgestellt.

Das mittlere Alter der Teilnehmer zu Studienbeginn betrug 27 Jahre, die Diabetesdauer 19 Jahre. Die über 25 Jahre kumulierte Herzinsuffizienz-Inzidenz lag bei 6,6 Prozent, sie trat bei 43 der 655 Teilnehmer auf. Die Hälfte der Betroffenen hatte keine der mikrovaskulären Komplikationen zu Baseline, 19,7 Prozent hatten eine, 16,7 Prozent zwei und 10,8 Prozent drei der Komplikationen.

In Cox-Proportional-Hazard-Modellen mit den genannten Kontrollfaktoren ergab sich über das 25-jährige Follow-up für Herzinsuffizienz insgesamt eine Hazard Ratio von 3,1 für Patienten mit einer mikrovaskulären Komplikation, 2,5 mit zwei und 4,0 mit drei Komplikationen.

Für die härtere Definition Herzinsuffizienz-Hospitalisierung oder -Tod ergaben sich Hazard Ratios von 2,0, 2,2 und 4,1.

Canagliflozin ohne Effekt auf Neuropathie

Trotz klarer Vorteile bei der Nephropathie, der Blutzuckerkontrolle und kardiovaskulären Ereignissen fanden Jinlan Liao und Kollegen keinen Einfluss des SGLT2-Hemmers Canagliflozin auf das Risiko für neuropathische Ereignisse in der Credence-Studie (131-LB).

In dieser Studie wurden Patienten mit Typ-2-Diabetes und Albuminurie randomisiert auf Canagliflozin oder Placebo. Neuropathische Ereignisse wurden in Credence als Nebenwirkungen mit den entsprechenden MedDRA-Begriffen für periphere oder autonome Neuropathie erfasst.

Mit 48,8 Prozent hatte fast die Hälfte der 4 401 Teilnehmer von Credence bereits zu Studienbeginn eine Neuropathie-Diagnose. Über das Follow-up von im Median 2,45 Jahren erlebten 657 Menschen ein Neuropathie-Ereignis, die Ereignisrate lag bei 63,2 pro 1.000 Patientenjahren. Die Inzidenz war in den Canagliflozin- und Placebogruppen mit 334 beziehungsweise 323 ähnlich, die Hazard Ratio lag bei 1,04.

In sekundären Analysen zeigte Canagliflozin auch keinen Einfluss auf sensorimotorische Polyneuropathie (HR 0,93), diabetische Neuropathie (HR 0,91) oder nicht autonome Neuropathie (HR 1,03). Der fehlende Effekt war auch in Subgruppenanalysen konsistent.

Zwei Phase-3-Studien zu einem in der Entwicklung befindlichen Portsystem zur kontinuierlichen intravitrealen Verabreichung des monoklonalen VEGF-Antikörpers Ranibizumab bei Patienten mit diabetischer Retinopathie stellten Margaret Chang und Kollegen vor (435-P).

Implantat verabreicht Ranibizumab

Seit 2012 sind monatliche intravitreale Injektionen des gegen den vascular endothelial growth factor (VEGF) gerichteten Antikörpers Ranibizumab von der US-amerikanischen FDA bei diabetischem Makulaödem zur Erhaltung oder Verbesserung der Sehkraft zugelassen. Auch für die diabetische Retinopathie ohne Makulaödem gibt es mittlerweile eine Zulassung.

Beim Port-Delivery-System handelt es sich um ein permanentes und nachfüllbares Augenimplantat in der Größe eines Reiskorns, das über einen Zeitraum von sechs Monaten kontinuierlich eine spezielle Formulierung von Ranibizumab abgibt.

Das Portsystem soll die mit den regelmäßigen Injektionen verbundene Behandlungslast für die Patienten reduzieren, bei neovaskulärer altersabhängiger Makuladegeneration hat es sich in der Archway-Studie 2020 nach Angaben der Autoren mit einer Konzentration von 100 mg/mL und 24-wöchigem Auffüllen bereits als gut verträglich und effektiv gezeigt. Chang et al. stellten jetzt das Design der Phase-3-Studien Pavilion und Pagoda vor, beide arbeiten ebenfalls mit Konzentrationen von 100 mg/mL bei der vom System verabreichten Lösung. Pavilion soll mit rund 160 Teilnehmern die prophylaktischen Effekte des Systems bei Austausch alle 36 Wochen mit initial nur klinischer Beobachtung bei bisher unbehandelten Patienten mit mittelschwerer oder schwerer proliferativer diabetischer Retinopathie ohne Makulaödem untersuchen. Pagoda vergleicht bei rund 550 Teilnehmern die Verträglichkeit und die Wirksamkeit des Port-Delivery-Systems bei Austausch alle 24 Wochen mit der vierwöchentlichen intravitrealen Injektion von 0,5 mg Ranibizumab bei diabetischem Makulaödem. Beide Studien befinden sich in der Rekrutierungsphase.


Literatur
1. Postersession bei der 81st Scientific Session of the American Diabetes Association 2021

Autor und Korrespondenzadresse:
Marcus Sefrin
Schmiedestr. 54
21335 Lüneburg
Tel. 04131/26 55 22

Conflict of Interest:
Der Autor gibt keinen Interessenkonflikt in Verbindung mit diesem Beitrag an.



Erschienen in: Diabetes-Congress-Report, 2021; 21 (5) Seite 10-13