Reaven PD, Emanuele NV, Wiitala WL, Bahn GD, Reda DJ, McCarren M, Duckworth WC, Hayward RA; VADT Investigators; Phoenix AZ, USA; N Engl J Med 2019; 380: 2215 – 2224

Fragestellung: Die Autoren hatten früher berichtet, dass nach einer medianen Dauer von 5,6 Jahren unter intensiver versus Standard-Glukoseeinstellung bei 1791 Militär-Veteranen mit Typ-2-Diabetes das Risiko von schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen (um 17 %) signifikant erniedrigt war, wenn die Daten nach insgesamt 10 Jahren kombinierter Intervention und Nachbeobachtung untersucht wurden. Die Autoren berichten nun über die kompletten 15 Jahre Nachbeobachtung.

Methodik: Die Autoren stellten eine Nachbeobachtung der kompletten Kohorte mit rekrutierten Teilnehmern an, nachdem die initiale klinische Studie abgeschlossen war. Genutzt wurden zentrale Datenbanken, um kardiovaskuläre Ereignisse, Hospitalisierungen und Todesfälle zu analysieren. Die Teilnehmer wurden gefragt, ob sie bereit seien, zusätzliche Daten im Rahmen von Surveys und Chart Reviews bereitzustellen (survey cohort). Der präspezifizierte Endpunkt war die Kombination von schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen mit nicht tödlichem Myokardinfarkt, nicht tödlichem Schlaganfall, neu aufgetretener oder sich verschlimmernder Herzinsuffizienz, Amputation aufgrund einer ischämi­schen Gangrän und Tod durch kardiovaskuläre Ursachen. Tod jeglicher Ursache war ein präspezifizierter sekundärer Endpunkt.

Ergebnisse: In der Gesamtkohorte waren 1 655 Teilnehmer und in der Beobachtungskohorte waren 1 391 Teilnehmer. Während der Studie (die ursprünglich 1 791 Teilnehmer rekru­tiert hatte) separierten sich die Kurven des glykierten Hämoglobins zwischen der Gruppe mit intensiver Therapie (892 Teilnehmer) und der Gruppe mit Standardtherapie (899 Teilnehmer) durchschnittlich um 1,5 Prozentpunkte, wobei sich dieser Unterschied auf 0,2 bis 0,3 Prozentpunkte 3 Jahre nach Studienende verminderte. Während einer Beobachtungsperiode von 15 Jahren (aktive Behandlung plus Nachbeobachtung) war das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse oder Tod in der Gruppe mit intensiver Therapie nicht niedriger als in der Gruppe mit Standardtherapie (Hazard Ratio für den primären Endpunkt 0,91; 95-%-Konfidenzintervall [KI] 0,78 – 1,06; p = 0,23; Hazard Ratio für Tod 1,02; 95 % KI 0,88 – 1,18). Allerdings fiel dieser Nutzen weg, wenn für glykiertes Hämoglobin angeglichen wurde (Hazard Ratio 1,26; 95 % KI 0,90 – 1,75).

Schlussfolgerung: Teilnehmer mit Typ-2-Diabetes, die randomisiert einem intensiven Glukosekontrollarm über 5,6 Jahre zugewiesen wurden, hatten ein niedrigeres Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen als solche, die eine Standardtherapie erhielten, aber nur in der verlängerten Beobachtungsdauer, in der sich die Kurven des glykierten Hämoglobins separiert hatten. Es gab keine Evidenz für einen Legacy-Effekt oder eine Mortalitätsverminderung mit der intensiven Glukosekontrolle.

Kommentar: Diese Studie an älteren Menschen mit länger manifestem Typ-2-Diabetes zeigt, dass der Legacy-­Effekt durch eine enge Blutzuckerkontrolle nicht wirkt. D. h. solange die HbA1c-Kurven auseinanderliegen, sind die Personen mit niedrigerem Blutzucker mit weniger Risiko belastet, sobald die HbA1c-Kurven sich angeglichen haben, fällt der protektive Effekt weg. Die UKPDS für den Typ-2-Diabetes und der DCCT für den Typ-1-Diabetes hatten im Gegensatz dazu gezeigt, dass hier der protektive Effekt einer strengeren Blutzuckereinstellung auch über Jahre hinaus, wenn die HbA1c-Verläufe sich angeglichen haben, noch standhält. Kombiniert man die Erkenntnisse aus den Studien, kann man nur empfehlen, den Blutzucker gut einzustellen – sowohl direkt nach Diagnose als auch im späteren Verlauf.



Autorin: Prof. Dr. med. Nanette Schloot
Deutsches Diabetes-Zentrum DDZ
Leibniz-Zentrum für Diabetes-Forschung
an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Auf'm Hennekamp 65
40225 Düsseldorf

Erschienen in: Diabetes-Congress-Report, 2019; 19 (4) Seite 46