Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, Stoner MJ, Rewers A, McManemy JK, Myers SR, Nigrovic LE, Garro A, Brown KM, Quayle KS, Trainor JL, Tzimenatos L, Bennett JE, DePiero AD, Kwok MY, Perry CS 3rd, Olsen CS, Casper TC, Dean JM, Glaser NS; PECARN DKA FLUID Study Group; Sacramento, Kalifornien, USA; N Engl J Med 2018; 378: 2275 – 2287

Fragestellung: Eine diabetische Ketoazidose bei Kindern kann mittelgradig bis schwerwiegende Gehirnschädigungen erzeugen. Ob die intravenöse Flüssigkeitsgabe zu diesen Verletzungen beiträgt, wird seit Jahrzehnten diskutiert.

Methodik: Die Autoren führten eine randomisierte, kontrollierte Studie bei Kindern mit diabetischer Ketoazidose an 13 Zentren durch, und untersuchten die Effekte der Infusionsrate und des Natriumchloridgehalts der intravenösen Flüssigkeit auf neurologische Endpunkte bei Kindern mit diabetischer Ketoazidose. Die Kinder wurden nach dem Zufallsprinzip einer der vier Behandlungsgruppen im 2x2 Überkreuzdesign zugeordnet (0,9 % oder 0,45 % Natriumchloridgehalt; schnellere oder langsamere Infusionsrate). Der primäre Endpunkt war eine Abnahme des mentalen Status während der Behandlung der diabetischen Ketoazidose (zwei aufeinanderfolgende Glasgow-Komaskalierungen < 14 auf einer Skala von 3 bis 15, wobei niedrigere Werte einen schlechteren mentalen Status anzeigen). Sekundäre Endpunkte betrafen eine klinisch deutliche Gehirnschädigung während der Behandlung, dem Kurzzeitgedächnis während der Ketoazidosebehandlung, und dem IQ nach 2 bis 6 Monaten nach Erholung von der Ketoazidose.

Ergebnisse: Insgesamt ereigneten sich 1 389 Episoden einer diabetischen Ketoazidose bei 1 255 Kindern. Die Glasgow-Komaskala-Werte sanken < 14 bei 48 Episoden (3,5 %) und eine klinisch auffällige Hirnschädigung zeigte sich bei zwölf Episoden (0,9 %). Keine Unterschiede waren zwischen den Behandlungsgruppen erkennbar für einen Abfall der Scores unter 14, dem Ausmaß der Abnahme des Scores, oder der Dauer, während der der Glasgow-Koma-Score unter 14 war, bei Kurzzeitgedächtnisstörungen oder bei der Inzidenz klinisch auffälliger Hirnschädigungen während der Behandlung der diabetischen Ketoazidose. Gedächtnis und der IQ nach Erholung der Kinder von der diabetischen Ketoazidose unterschied sich ebenfalls nicht signifikant zwischen den Gruppen. Schwere Ereignisse außerhalb des Mentalstatus ereigneten sich selten und traten in ähnlicher Häufigkeit bei allen Behandlungsgruppen auf.

Schlussfolgerung:Weder die Infusionsrate noch der Natriumchloridgehalt der intravenösen Flüssigkeit konnte das neurologische Ergebnis bei Kindern mit diabetischer Ketoazidose beeinflussen.

Kommentar: Klinisch erkennbare Hirnschädigungen treten bei 0,5 % bis 0,9 % der pädiatrischen Patienten mit einer dia­betischen Ketoazidose (DKA) auf und sind häufig mit erhöhter Mortalität und Morbidität assoziiert. Ältere Theorien erklären die Hirnschädigung bei diabetischer Ketoazidose mit einer zu schnellen intravenösen Flüssigkeitszufuhr, die die Serum-Osmolalität reduziert und damit zum Hirnödem führt. Neuere Daten lassen vermuten, dass Abnormalität der zerbralen Perfusion und Inflammation zum Hirnschaden führen. In der aktuellen Studie an Kindern (mittleres Alter 11,5 Jahre, Diabetesdauer ca 5 Jahre) wurde die DKA definiert als Blutglukose > 300 mg/dl (16,7 mmol/l) und venöser PH < 7,25 oder Serumbicarbonate < 15 mmol/l. Bei der schnellen Flüssigkeitssubstitution wurde über 24 Stunden, bei der langsamen über 48 Stunden substituiert. Insulin wurde als 0,1 E/kg Körpergewicht substituiert, Glukose i. v. wurde ab Blutzuckerwerten von 200 bis 300 mg/dl gegeben, um eine Hypoglykämie zu verhindern. Letztlich sind diese Ergebnisse erschreckend: Die Hirnschädigung wird durch eine schnellere/langsamere Flüssigkeitssubstitution nicht beeinflusst und ist auch bei diesem, optimal versorgen Studienkollektiv mit 0,9 % hoch. Mit dem aktuellen Wissensstand bleibt die Empfehlung, es gar nicht erst zur Ketoazidose kommen zu lassen, also bestmöglich zu schulen und aufzuklären.



Autorin:
Prof. Dr. med. Nanette Schloot

Erschienen in: Diabetes-Congress-Report, 2018; 18 (6) Seite 41-42