Nicht jede Neuropathie bei Menschen mit Diabetes ist eine diabetische Polyneuropathie. Über Differentialdiagnose sowie über die Assoziation von Diabetes und COPD referierten Experten auf dem Internistenkongress.

Zwei Sätze von Landkarten der USA zeigte Prof. Dr. med. Felix Herth auf einem Symposium der Firma Grifols im Rahmen des Internistenkongresses Mitte April in Mannheim: Auf einem waren die Bundesstaaten farblich nach der Diabetesprävalenz markiert, auf dem anderen nach der Prävalenz der COPD. Die besonders hohen Prävalenzen fanden sich in beiden Karten in den gleichen Bundesstaaten.

Die Zahlen beider Erkrankungen steigen mit den Jahren, die CDC-Zahlen zeigten eine gute Korrelation, "irgendetwas muss da dran sein, dass diese Erkrankungen irgendeine Gemeinsamkeit haben", kommentierte der Chefarzt der Pneumologie an der Heidelberger Uniklinik. Er zeigte auch 2013 von Lowie und Kollegen im American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine publizierte Daten, nach denen unter den Komorbiditäten der COPD die Adipositas bei 23 Prozent der Patienten auftritt, eine Dyslipidämie bei 36 Prozent und eine Hyperglykämie bei 54 Prozent.

"Wenn die Hälfte der COPD-Patienten irgendwie eine prädiabetische oder diabetische Stoffwechsellage haben, auch da muss es irgendeinen Zusammenhang geben", zeigte Herth sich überzeugt. Er veranschaulichte mit einer 2012 ebenfalls in diesem Journal veröffentlichten Grafik zum "Comorbidom" der COPD von Miguel Divo und Kollegen von der Bode Collaborative Group, "wenn COPD-Patienten einen Diabetes entwickelt hatten, hat es für sie eine ganz klare Aussage bezüglich der Mortalität an seiner Grunderkrankung COPD", so Herth; ein statistisch signifikanter Anstieg fand sich in der Arbeit allerdings nur für Diabetes mit Neuropathie, nicht schon für Diabetes per se.

Inhalative Kortikosteroide können Diabetes triggern

Herth erinnerte mit einer Übersicht von drei Studien daran, dass inhalative Kortikosteroide Diabetes triggern können, "wir können Erkrankungen auch verschlechtern, wenn wir sie nur aus der Sicht des Organspezialisten behandeln", warnte er. Slatore und Kollegen veröffentlichten 2009 im American Journal of Medicine eine Untersuchung von 1.698 Patienten mit und ohne Diabetes, 85 Prozent von ihnen mit COPD. Sie fanden einen dosisabhängigen Effekt auf die Blutzuckerwerte, pro 100 µg Inkrement der Kortikosteroid-Dosis kam es zu einem Blutzuckeranstieg von 1,82 mg/dL.

Suissa und Kollegen publizierten im gleichen Journal 2010 eine prospektive Analyse von fast 400.000 Patienten mit Atemwegserkrankungen, 30.167 von ihnen entwickelten im Verlauf von 5,5 Jahren Follow-up einen Diabetes. Auch hier fand sich ein dosisabhängiger Effekt der inhalativen Kortikosteroide auf das Diabetesrisiko und die -progression. Das Risiko einer Diabetesmanifestation war mit den Steroiden um 34 Prozent erhöht, mit einer Hochdosis-Therapie mit Fluticason-Äquivalentdosen von 1.000 µg und mehr pro Tag betrug der Anstieg 64 Prozent.

Caughey und Kollegen schließlich haben 2013 in Diabetes Care von einem um 94 Prozent gestiegenen Risiko für eine diabetesbedingte Krankenhauseinweisung bei Patienten mit Diabetes und COPD und einer Kortikosteroid-Tagesdosis von mindestens 0,83 der definierten Tagesdosis (DDD) pro Tag berichtet.

Als gemeinsamen Nenner von COPD, metabolischen Störungen wie Typ-2-Diabetes und auch kardiovaskulären sowie neurodegenerativer Erkrankungen nannte Herth eine chronische systemische Inflammation.

CIDP im Hinterkopf haben

Über die chronisch inflammatorische, demyelinisierende Polyradikuloneuropathie, kurz CIDP, als Ursache einer Polyneuropathie referierte auf der Veranstaltung Prof. Dr. med. Jens Schmidt. Die "typische Ursache" einer PNP sei zwar der Diabetes, doch die Literatur kenne rund 600 Ursachen für eine Polyneuropathie, berichtete der Leiter der Arbeitsgruppe für Forschung an neuromuskulären Erkrankungen der Universitätsmedizin Göttingen – und gestand gleich ein: "Ich kenne die nicht alle."

Schmidt verwies auf eine Übersicht von Engelhardt und Kollegen aus 1994, nach der 34 Prozent der Polyneuropathien eine diabetische Ursache haben, bei 22 Prozent ist die Ursache ungeklärt, bei elf Prozent ist es der Alkohol und bei gut zehn Prozent GBS/CIDP. CIDP charakterisierte er dabei als die chronische Variante des bekannteren Guillain-Barré-Syndroms, es handele sich um eine entzündliche Schädigung motorischer und sensibler Nerven von autoimmuner Genese, die zu einer fokalen Demyelinisierung der Nerven führt und so dann zur Parese.

Sowohl GBS als auch CIDP können laut Schmidt sowohl die von der diabetischen Polyneuropathie bekannten distal-symmetrischen Neuropathie-Symptome zeigen, aber auch den proximalen Typ annehmen wie bei diabetischer Amyotrophie oder auch bei einer Plexusneuritis. CIDP sei ganz klar eine seltene Erkrankung, berichtete er, in Göttingen betreue man eine hohe zweistellige Anzahl von Patienten, immerhin habe man aber pro Monat zwei Neudiagnosen, sie sei also schon relevant. Von einer CIDP können alle Altersgruppen betroffen sein, Männer etwas häufiger als Frauen.

Bei über 80 Prozent seien Arme und Beine gleichsinnig betroffen, berichtete der Göttinger Neurologe. Im Vergleich zum Guillain-Barré-Syndrom sei die Beteiligung kranialer Nerven seltener. Die motorischen Symptome seien stärker ausgeprägt als die Ausfälle und Parästhesien, ganz typisch seien abgeschwächte Muskel-Eigenreflexe. Als obligat für die Diagnose nannte er die kontinuierliche oder stufenweise Verschlechterung über acht Wochen oder Schübe der Symptome.

Unterschiede zwischen CIDP und PNP schwierig zu prüfen

Wichtig sei weiterhin, dass die neurophysiologische Testung Zeichen der Demyelinisierung in mindestens zwei Nerven findet, typische Befunde bei CIDP seien hier Leitungsblöcke, eine Verlängerung der distalen Latenz, eine reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit und eine verlängerte F-Wellen-Latenz. Zu den Unterschieden einer CIDP zur diabetischen Polyneuropathie befragt, gestand Schmidt, dass harte Ausschlusskriterien im Einzelfall schwierig zu prüfen seien.

Wenn sich bei bekannter diabetischer Polyneuropathie klinisch plötzlich ein anderes Bild zeige oder Menschen nach langer Diabetesdauer plötzlich erstmals unter neuropathischen Symptomen leiden, appellierte er zu überlegen, ob auch eine andere Ursache als Erklärung infrage komme. Er empfahl dann Nervenmessungen, die schweren Leitungsverzögerungen, die man hier bei einer CIDP sieht, seien mit dem Diabetes alleine nicht hinreichend erklärt, erläuterte Schmidt und würde zu weiteren neurologischen Tests auffordern.

Eine "einfache" sensible diabetische Polyneuropathie würde auch nicht zu einer CK-Erhöhung führen, sie könne als Zeichen der Schädigung von Muskelfasern bei einer denervierenden Neuropathie aber durchaus auftreten.

Drei Strategien für die Therapie der CIDP verfügbar

Akut seien mit den drei zur Verfügung stehenden Strategien 70 Prozent der CIDP-Patienten adäquat behandelbar, berichtete der Göttinger Experte, zur Anwendung kommen nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie üblicherweise zu Beginn 500 bis 1.000 mg Methylprednisolon intravenös pro Tag über drei bis fünf Tage, danach oral 1 mg pro Kilo Körpergewicht mit langsamer Reduktion auf eine Erhaltungsdosis. Bei Kontraindikationen für diese Therapie, starken Nebenwirkungen oder bei Therapieversagen nach zwei bis vier Wochen nennt die Leitlinie intravenöse Immunglobluline.

In einem Fallbeispiel nannte Prof. Dr. med. Franz Blaes als einen Grund für den Verzicht auf die längerfristige Steroidbehandlung eine Diabeteserkrankung des Patienten. Bei unzureichender Wirkung rät die Leitlinie zu einer zusätzlichen Immunsuppression mit Azathioprin, Mycophenolat oder Cyclosporin, bei akuter Verschlechterung oder Versagen der anderen Möglichkeiten zu einer Plasmapharese alternierend über zehn Tage.

In der Langzeittherapie werden orale Kortikoide, gegebenenfalls ergänzt mit Azathioprin, Immunglobuline mit Dosis- sowie Intervalltitration oder alternative Substanzen zur Immunsuppression wie Mycophenolat oder Rituximab eingesetzt. Schmidt verglich auch die intravenöse Gabe der Immunglobuline mit der subkutanen Applikation, die allerdings off-label sei. Vorteile seien gleichmäßigere Immunglobulin-G-Spiegel und die höhere Flexibilität und gleichzeitige Möglichkeit der Heimselbsttherapie.

Eine Polyneuropathie bei Diabetes ist nicht immer eine diabetische

Der Frage, ob eine Polyneuropathie bei Diabetes immer eine diabetische ist, widmete sich auf der Veranstaltung der Gummersbacher Neurologe Blaes. "Eine diabetische Polyneuropathie entwickelt sich nicht ganz am Anfang eines Diabetes", erinnerte der Chefarzt der Neurologie am Klinikum Oberberg, die Häufigkeit ihres Auftretens steige mit der Diabetesdauer und dem Lebensalter. Sage das Bauchgefühl "das passt nicht zusammen", dann solle man darauf bei der Diagnose hören – "für den Patienten rentiert es sich!"

Als ein Beispiel für Differentialdiagnosen nannte Blaes neben der CIDP die diabetische lumbosakrale Radikulo-Plexusneuritis, kurz DLRPN. Sie sei charakterisiert durch akute einschießende Schmerzen und nach einigen Tagen auftretende Paresen. Eine DLRPN, früher bekannt als diabetische Amyotrophie, trete vorwiegend bei jüngeren, gut eingestellten Typ-2-Diabetikern auf, und werde am ehesten als vaskulitische Affektion des Plexus lumbosacralis gesehen.

Auch hieraus, so zeigte Blaes an einem Fallbeispiel, könne sich eine CIDP entwickeln. Einmal erkannt sei dies eine Krankheit, in der Ärzte "in der Behandlung ganz viel für ihre Patienten rausreißen können!"



Autor: Marcus Sefrin
Chefredakteur DiabetesNews
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Erschienen in: DiabetesNews, 2016; 2016 (4) Seite 11