Diabetes, egal welchen Typs, kann in jedem Alter auftreten, auch im hohen Alter. Und Menschen, die bereits Diabetes haben, erreichen inzwischen auch oft ein hohes Lebensalter. Das hat Konsequenzen für das ärztliche und pflegerische Handeln. Die Symptomwahrnehmung ändert sich, ebenso die Hypoglykämiewahrnehmung. Die Therapieziele werden beeinflusst von den Fähigkeiten der Patienten. Auch bei der Therapie und der Schulung gibt es manches zu bedenken. PD Dr. Anke Bahrmann aus Heidelberg gab beim Diabetes Update 2021 einen umfassenden Überblick.

Wann ist man alt, wann geriatrisch? Diese Frage wird, sagte PD Dr. Anke Bahrmann vom Universitätsklinikum Heidelberg, unterschiedlich beantwortet. Aus der Sicht von Kindern sind Menschen in einem Alter von 30 Jahren bereits "steinalt". Auf der anderen Seite gibt es 90-Jährige, die sagen: "Was mache ich denn in der Geriatrie? Ich bin doch ganz jung, ich bin doch fit."

Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist man laut Bahrmann alt ab einem Alter von 65 Jahren. Ergänzend gibt es Unterklassifikationen: junge Alte, alte Alte, Hochbetagte (ab 90 Jahren) und Langlebige (über 100 Jahre). In Deutschland ist zu erwarten, dass die Zahl der über 80-Jährigen stark zunimmt – was dazu führen wird, dass auch Diabetesinzidenz und -prävalenz im hohen Lebensalter steigen werden.

Von "Alter" zu unterscheiden ist die Frage, wann Menschen geriatrisch sind.

Die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie definiert geriatrisch als Alter über 70 Jahre in Kombination mit Multimorbidität bzw. als Alter über 80 Jahre. In diesen Gruppen besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Akuterkrankungen oder Komplikationen, auch chronische Erkrankungen treten häufiger auf. Die Bandbreite der möglichen Einschränkungen durch Alterserscheinungen wie Schwerhörigkeit, Sehstörungen, kognitive Störungen und Bewegungseinschränkungen und Erkrankungen wie Urogenitalinfektionen, Harninkontinenz, Niereninsuffizienz, Demenzerkrankungen und kardiovaskuläre Erkrankungen ist groß.

Während die Gruppe der "Alten" in Leitlinien früher kaum wiederzufinden war, gibt es inzwischen eine eigene Leitlinie: die "S2k-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter" [DDG 2018].

Welche Rolle spielt das HbA1c?

Was ändert sich in der Therapie, wenn ein Mensch mit Diabetes älter wird oder bereits alt ist? Wie wichtig ist und bleibt das HbA1c? Wie groß ist das Risiko von Folgeerkrankungen? Hier warf die Diabetologin und Geriaterin einen Blick auf die Lebenserwartung der Patienten. Frauen, die im Alter von 70 Jahren die Diagnose Diabetes mellitus erhalten, haben noch eine Lebenserwartung über 11 Jahre [Narayan 2003] (Tab. 1). "Das ist durchaus ein Zeitraum, in dem man auch noch Folgeerkrankungen erlebt", stellte Bahrmann fest."

Hilfreich ist auch das Einteilen der Patienten nach Funktionalität, wie es in der S2k-Leitlinie vorgenommen wird: funktionell unabhängige Patienten, funktionell leicht abhängige Patienten, funktionell stark abhängige Patienten und Patienten in der End-of-Life-Situation.

Erkranken alte Menschen neu an Diabetes, ist das Problem, dass sie selten die klassischen Symptome wie Polyurie und Polydipsie haben. Bei ihnen zeigen sich eher unspezifische Symptome, die oft als alterstypisch angesehen werden. Dazu gehören Müdigkeit, Sehstörungen und Konzentrationsstörungen. So wird ein Diabetes mitunter übersehen und er wird erst bemerkt, wenn Symptome von Folgeerkrankungen auftreten, z. B. durch eine Polyneuropathie, Wundheilungsstörungen oder eine erhöhte Infektneigung.

Therapieziele individuell festlegen

Ist der Diabetes diagnostiziert, empfiehlt Bahrmann, bei der Therapieplanung vor allem den funktionellen Status zu berücksichtigen.

Die Therapieziele sollten an die vermutete Lebenserwartung der Patienten angepasst werden.

Außerdem sind geriatrische Symptome wie eine Harninkontinenz, kognitive Störungen und eine Sturzneigung relevant, die sich durch die Therapie nicht verschlechtern sollten. Akutkomplikationen zu verhindern steht im Vordergrund, das HbA1c-Ziel bekommt einen geringeren Stellenwert.

Auch in den Leitlinien des American College of Physicians aus dem Jahr 2018 wird das, berichtete Bahrmann, deutlich [Qaseem 2018]: "Sie sagen hier: ‚Wichtig ist eine personalisierte Zielsetzung bei der Blutglukoseeinstellung, d. h. Nutzen und Risiken der Arzneimitteltherapie sollen berücksichtigt werden, aber natürlich auch Patientenpräferenzen und Kosten, und der HbA1c-Wert sollte im Mittel zwischen 7 und 8 % liegen.‘" In der Praxisempfehlung der DDG "Diabetes mellitus im Alter" werden die HbA1c-Ziele differenziert dargestellt, abhängig vom funktionellen Status (Abbildung 1) [Zeyfang 2020].

Ganz wichtig dabei ist, dass in der End-of-life-Situation der HbA1c-Wert sekundär ist, im Vordergrund steht das Therapieziel Symptomfreiheit.

Selbstständig oder nicht?

Auch die kognitiven Möglichkeiten der Patienten beeinflussen Therapieentscheidungen: Was kann der Betroffene selbst umsetzen oder der Partner als Begleiter des Patienten in der Therapie?

Grundsätzlich unterscheidet sich die Therapie nicht von der der Jüngeren. "Basisbausteine sind Schulung, Ernährung, Bewegung und Pharmaka", so Bahrmann.

Zum Schulen der Patienten ist dabei geeignet das evaluierte, strukturierte geriatrische Schulungsprogramm "Fit bleiben und älter werden mit Diabetes" von der DDG, das eine effektive HbA1c-Senkung zeigen konnte und auch, dass weniger symptomatische Hypoglykämien auftreten, weniger Therapiefehler gemacht werden und dass mehr Patienten selbstständig ihren Diabetes behandeln können als nach Teilnahme an einem konventionellen Schulungsprogramm. Dieses Schulungsprogramm ist mittlerweile in mehreren anderen Sprachen erhältlich, z. B. in Russisch, Arabisch und Türkisch. Dabei wurden die Ernährungsempfehlungen spezieller Kulturen berücksichtigt.

Ein Problem, das bei der Betreuung alter Menschen mit Diabetes zu berücksichtigen ist, stellen Fehl- und Mangelernährung dar. "Untergewicht ist häufiger als Übergewicht im hohen Lebensalter." Aufgrund des Zahnstatus oder anderer Komorbiditäten können Ältere oft übliche Ernährungsempfehlungen wie ballaststoffreiche Kost nicht umsetzen. Aber:

"Essen ist im hohen Lebensalter Lebensqualität. Auch hier wollen wir nicht allzu einschränkende Ernährungsempfehlungen geben und lieber die Therapie anpassen an die Ernährungsgewohnheiten der Patienten."

Regelmäßige Bewegung kann ebenfalls schwierig sein, aber: "Jede aktive Bewegung ist besser als keine Bewegung." Bereits Spazierengehen ist stoffwechselrelevant.

Sulfonylharnstoffe immer noch weit verbreitet

In der Medikation alter Menschen mit Typ-2-Diabetes gelten die gleichen Empfehlungen wie für jüngere. Allerdings sind, wie Bahrmann berichtete, Sulfonylharnstoffe in hohem Lebensalter noch weit verbreitet, obwohl sie das höchste Hypoglykämiepotenzial besitzen – mit der Gefahr schwerer und prolongierter Hypoglykämien. Das kann besonders in Pflegeheimen schwierig sein, wo die Patienten Komorbiditäten wie eine eingeschränkte Nierenfunktion haben können und oft viele Medikamente benötigen. Auch Demenzerkrankungen und unregelmäßige Nahrungsaufnahme erhöhen dieses Risiko.

Bahrmann wurde deutlich: "Bei Patienten mit Demenzerkrankungen ist ein Sulfonylharnstoff natürlich nicht das Mittel der ersten Wahl. Um es schärfer zu formulieren: Es ist kontraindiziert."

Eine eigene Studie von Bahrmann und Kollegen zeigt im Raum Heidelberg, dass die Inzidenz schwerer Hypoglykämien mit knapp 8 % pro Patient und Jahr extrem hoch ist [Bahrmann 2014]. Andere Studien bestätigen das. Häufig gab es in den Heimen keine definierten Handlungsanweisungen, wie die Pflegekräfte bei einer schweren Hypoglykämie vorgehen sollten. Hinzu kommt, dass im hohen Lebensalter Hypoglykämien oft schwierig zu erkennen sind, weil meist erst neuroglykopenische Symptome wahrgenommen werden – die wiederum verschleiert werden können durch kognitive Störungen und Demenzerkrankungen. Weiterbildungen für Altenpflegekräfte können sinnvoll sein, um die Versorgungssituation zu verbessern.

"Spezialisierte Diabetes-Pflegefachkräfte können hilfreich sein, um diabetesbezogene Kompetenzen zu steigern", sagte die Diabetologin.

Auch technische Möglichkeiten wie kontinuierliche Glukosemessung und Telekommunikation, die auch in hohem Alter immer mehr genutzt wird, können unterstützend wirken.

Nicht zu spät auf Insulin umstellen

Eine Insulintherapie im hohen Lebensalter ist immer indiziert, wenn durch Lebensstiländerung oder orale Antidiabetika das individuelle Therapieziel nicht erreicht werden kann oder Kontraindikationen vorliegen für orale Antidiabetika. Auch eine Polypharmazie lässt sich dadurch vermeiden. Hier gilt, dass man nicht zu spät auf eine Insulintherapie umstellen sollte, damit die Patienten noch in der Lage sind, das Spritzen des Insulins zu lernen und selbstständig umzusetzen.

"Es wird häufig auch zu lange gezögert, ältere Menschen auf Insulin einzustellen."

Um zu prüfen, ob jemand selbstständig in der Lage ist, Insulin zu spritzen, kann man den Geldzähltest nach Nikolaus einsetzen [Nikolaus 1995]: Man lässt den Patienten in einem Geldbeutel definierte Münzen und Scheine im Wert von 9,80 € zählen. Schafft er das innerhalb von 45 Sekunden, wird das Spritzen kein Problem darstellen, wie sich in einer Studie von Zeyfang et al. bestätigte [Zeyfang 2012]. Manchmal kann es aber auch ein sich selbst bedingender Kreislauf sein: Patienten mit hohen Glukosewerten sind müde, können sich nicht konzentrieren, haben Sehstörungen usw. Hier sollte man zuerst die Glukosewerte verbessern und die Patienten erst danach schulen.

Auch Menschen mit Typ-1-Diabetes werden älter

Viele denken bei alten Menschen mit Diabetes an den Typ-2-Diabetes. Aber auch Menschen mit Typ-1-Diabetes werden immer älter. Laut Bahrmann leben in Deutschland bereits mehr als 100 000 Menschen, die älter als 70 Jahre sind und einen Typ-1-Diabetes haben. Deren Therapie ist oft komplex – und diese wollen sie im Alter fortführen. Das bedeutet, dass sich auch in Pflegeheimen Tätige zunehmend damit beschäftigen müssen. Auch die Inzidenz des Typ-1-Diabetes im hohen Lebensalter nimmt zu, "wir sehen durchaus Erstmanifestationen eines Typ-1-Diabetes mit noch 90 Jahren".

Daran sollten Ärzte denken, wenn Patienten die klassische Polyurie-Polydipsie-Symptomatik bieten, starken Gewichtsverlust zeigen und nicht auf orale Antidiabetika ansprechen.

Auch bei dieser Patientengruppe spielen kognitive Störungen, eine eingeschränkte Feinmotorik, reduzierte Selbstmanagementfähigkeiten usw. eine Rolle. Wichtig ist auch hier: Was möchte der Patient? Und: Wann muss ich die Therapie auch beim Typ-1-Diabetes im hohen Lebensalter vereinfachen? Solange es machbar ist, spricht nichts dagegen, die gewohnte Therapie weiterzuführen. Falls das aber nicht mehr funktioniert, sollte man die Therapie vereinfachen, auch wenn es dann zu Blutzuckerschwankungen kommen kann.

Fazit
Wenn Menschen mit Diabetes alt werden oder ein Diabetes erst im hohen Alter diagnostiziert wird, sind zum Teil andere Aspekte zu berücksichtigen als bei jüngeren Menschen, z. B.:
  • Symptome können unspezifisch sein und Hypoglykämien werden schlechter wahrgenommen.
  • Gibt es funktionelle Einschränkungen?
  • Welche Komorbiditäten, z. B. Demenzerkrankungen, kognitive Einschränkungen oder Niereninsuffizienz, liegen vor?
  • Besteht eine Unter- oder Mangelernährung?

Literatur:
[1] Bahrmann A, Wörz E, Specht-Leible N, Oster P, Bahrmann P: Behandlungsqualität und Inzidenz von schweren Hypoglykämien in stationären und ambulanten Versorgungseinrichtungen – die Heidelberger Diabetes-Studie (Heidi-Studie). Z Gerontol Geriatr 2014, Apr 18. Epub ahead of print
[2] Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG): S2k-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter. 2. Auflage, 2018. AWMF-Registernummer: 057-017
[3] Narayan KM, Boyle JP, Thompson TJ, Sorensen SW, Williamson DF: Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. JAMA 2003; 290: 1884 – 1890
[4] Nikolaus T, Bach M, Specht-Leible N, Oster P, Schlierf G: The timed test of money counting: a short physical performance test for manual dexterity and cognitive capacity. Age Ageing 1995; 24: 257 – 258
[5] Qaseem A, Wilt TJ, Kansagara D, Horwitch C, Barry MJ, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians: Hemoglobin A1c targets for glycemic control with pharmacologic therapy for nonpregnant adults with type 2 diabetes mellitus: a guidance statement update from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2018; 168: 569 – 576
[6] Zeyfang A, Berndt S, Aurnhammer G, Nikolaus T, Oster P, Bahrmann A: A short easy test can detect ability for autonomous insulin injection by the elderly with diabetes mellitus. J Am Med Dir Assoc 2012; 13: 81.e15-8
[7] Zeyfang A, Wernecke J, Bahrmann A: DDG-Praxisempfehlung: Diabetes mellitus im Alter. Diabetologie 2020; 15 (Suppl 1): S112 – S119

Autorin:
Dr. Katrin Kraatz
Redaktion Diabetes-Congress-Report
Kirchheim-Verlag
Wilhelm-Theodor-Römheld-Straße 14
55130 Mainz
Tel.: (0 61 31) 9 60 70 0


Interessenkonflikt: Katrin Kraatz gibt keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Inhalte des Artikels an.



Erschienen in: Diabetes-Congress-Report, 2021; 21 (2) Seite 38-41