Verschiedene Poster auf dem Kongress der American Diabetes Association Ende Juni in Orlando betrachteten die drei mikrovaskulären Diabetes-Komplikationen Retinopathie, Nephropathie und Neuropathie als gemeinsame Risikomarker zum Beispiel für die Gesamtmortalität.

Zum ersten Mal hat eine Analyse bei Menschen mit Typ-1-Diabetes und frühen mikrovaskulären Komplikationen eine Assoziation der kumulierten schweren Hypoglykämien mit klinischen kardiovaskulären Ereignissen gezeigt. So das Fazit der Autoren um Elke Fahrmann zu ihrer Untersuchung, die Daten der DCCT/Edic-Studie auf Unterschiede des Effekts der zeitabhängigen, aktualisierten mittleren Rate schwerer Unterzuckerungen mit Fremdhilfe pro 100 Jahre auf die kardiovaskulären Ereignisse zwischen Kohorten ohne und mit frühen mikrovaskulären Komplikationen analysierte (446-P).

Die Autoren schlussfolgern, dass schwere Hypoglykämien, zusätzlich zum HbA1c, bei Typ-1-Diabetes als nicht-traditioneller chronischer KHK-Risikofaktor bei Patienten mit frühen mikrovaskulären Komplikationen betrachtet und entsprechend behandelt werden sollten. Zu Beginn der DCCT wurden 726 Patienten ohne bestehende mikrovaskulären Komplikationen, die Primärpräventions-Kohorte, und 715 mit bestehenden mikrovaskulären Komplikationen, die Sekundärpräventions-Kohorte, eingeschrieben.

Patienten in der Sekundärpräventions-Kohorte hatten eine minimale bis moderate nicht-proliferative Retinopathie und eine Albuminurie von weniger als 200 mg pro 24 Stunden. Das mittlere Follow-up betrug 27 Jahre. Für die Sekundärpräventions-Kohorte zeigte die Rate schwerer Unterzuckerungen sich als unabhängiger Risikofaktor sowohl für die schweren kardiovaskulären Ereignisse tödlicher oder nicht tödlicher Infarkt oder Schlaganfall (Hazard Ratio 1,32) und auch für kardiovaskuläre Ereignisse insgesamt (Hazard Ratio 1,19).

Weniger Retinopathie bei persistierendem C-Peptid

Ergebnisse, die die Hypothese unterstützen, dass proliferative Retinopathie und möglicherweise auch Nephropathie bei Typ-1-Diabetes durch eine persistente C-Peptid-Sekretion beeinflusst sein könnten, haben Katherine Williams und Kollegen vorgestellt (589-P). Die Forscher analysierten Daten von 185 Teilnehmern der Pittsburgh-Epidemiology-of-Diabetes-Complications-Studie, einer 30-jährigen Studie zu in der Kindheit manifestiertem Typ-1-Diabetes.

Sie untersuchten bei der Visite nach 25 Jahren das Serum-C-Peptid mit einem ultrasensitiven Elisa-Test. 9,7 Prozent der Patienten hatten nachweisbare C-Peptid-Spiegel. Teilnehmer mit und ohne nachweisbarem C-Peptid unterschieden sich nicht im Alter, Manifestationsalter, Diabetesdauer oder HbA1c zu Beginn der Studie oder nach 25 Jahren, letzterer betrug in beiden Gruppen 7,8 Prozent. 33,5 Prozent der Teilnehmer mit und 55,1 Prozent der Teilnehmer ohne nachweisbarem C-Peptid zeigten eine proliferative Retinopathie. Dieser Unterschied blieb grenzwertig signifikant, als die Wissenschaftler für Diabetesdauer, HbA1c und non-HDL-Cholesterin kontrollierten.

Bei manifester Nephropathie (5,6 Prozent vs. 22,7 Prozent), peripherer Neuropathie (61,1 Prozent vs. 77,2 Prozent) oder Nierenversagen (0 vs. 4,2 Prozent) fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Bei Kombination der Endpunkte Retinopathie und Nephropathie zeigten Studienteilnehmer mit nachweisbaren C-Peptid-Spiegeln signifikant geringere Raten dieser Komplikationen (33,3 Prozent vs. 58,1 Prozent, p=0,045), wurde auch noch der Endpunkt Neuropathie hinzugenommen, fand sich jedoch kein signifikanter Unterschied.

Retinopathieschutz in der Elektroretinografie

Auch Augen von Patienten mit langer Diabetesdauer, aber ohne diabetische Retinopathie zeigten in einer Arbeit von Belinda Brooks und Kollegen aus Sydney trotzdem eine retinale Neurodysfunktion (593-P). Hintergrund der Arbeit sei, dass das Auftreten einer Retinopathie zwar mit der Diabetesdauer generell zunimmt, für den individuellen Patienten ist das Vorhandensein der Komplikation aber unvorhersehbar. Neurophysiologische Veränderungen an der Retina wurden als wichtiger Faktor für die Beeinflussung der Anfälligkeit für die Retinopathie postuliert.

Die Forscher führten mit dem Handgerät Reteval-DRTM eine Elektroretinografie (ERG) bei 35 Patienten (26 mit Typ-2-, 9 mit Typ-1-Diabetes) mit über 15-jähriger Diabetesdauer, aber ohne Retinopathie durch, mit mit 30 Hertz flackernden Lichtern wurde eine elektrische Aktivität der Retina stimuliert und mit Hautelektroden aufgezeichnet, die unter den unteren Augenlidern platziert waren. Beträgt ein aus Peakzeit, Amplitude und Pupillendurchmesser zusammengesetzter Score unter 20, zeigt dies ein Risiko für Visus bedrohende Retinopathie von unter einem Prozent an. Die Peakzeit war bei den retinopathiefreien Patienten nur minimal erhöht, die Amplitude aber signifikant um rund 30 Prozent reduziert.

Mehr Komplikationen, mehr Todesfälle

Die kumulierte mikrovaskuläre Krankheitslast beeinflusste in einer Untersuchung von Monia Garofolo und Kollegen aus Pisa die Gesamtsterblichkeit von Menschen mit Typ-1-Diabetes unabhängig (1572-P). Die italienischen Wissenschaftler untersuchten dafür 774 Patienten mit Typ-1-Diabetes im mittleren Alter von 40 Jahren und mit knapp 20 Jahren Diabetesdauer; das HbA1c lag im Mittel bei 7,8 Prozent. Knapp 55 Prozent wiesen dabei keine mikrovaskuläre Komplikation auf, rund ein Drittel eine, knapp zehn Prozent zwei und 3,1 Prozent alle drei mikrovaskulären Komplikationen. Diese Verteilung blieb auch unverändert nach dem Ausschluss von 41 Patienten mit vorherigen kardiovaskulären Ereignissen.

Verglichen mit den Patienten ohne mikrovaskuläre Komplikation zeigten die Patienten mit Retinopathie, Nephropathie und Neuropathie zusammen ein ungünstigeres kardiovaskuläres Risikoprofil mit steilem Anstieg in Alter, Diabetesdauer, BMI, Blutdruck, HbA1c, Harnsäure, Cholesterin, Triglyceriden sowie verringerter eGFR und vermehrter Albuminurie. Die Rate kardiovaskulärer Ereignisse stieg mit der Anzahl der Komplikationen und betrug bei Teilnehmern ohne mikrovaskuläre Komplikation 1,6 Prozent, mit einer 5,6 Prozent, mit zwei 17,3 Prozent und mit drei 29,2 Prozent.

Während der 8.184 Patientenjahre Follow-up verstarben 52 Patienten; auch die Mortalitätsrate stieg mit der Anzahl der Komplikationen von 1,9 bis zu 66,7 Prozent. In einem vollständig adjustierten Modell ergaben sich Hazard Ratios von 2,51 für Patienten mit einer mikrovaskulären Komplikation, 2,97 für Patienten mit zwei und 9,68 für Patienten mit drei mikrovaskulären Komplikationen.

Mikrovaskuläre Komplikationen in der Grade Studie

Unerwartete Muster in der Häufung von Risikofaktoren mit mikro- und makrovaskulären Komplikationen fanden Kieren Mather und Kollegen in den Baseline-Daten der Grade Studie (187-LB). Diese untersucht randomisiert vier verschiedene Eskalationsstrategien bei 5.047 Patienten mit Typ-2-Diabetes seit weniger als zehn Jahren, deren Blutzucker mit Metformin alleine nicht mehr ausreichend kontrolliert ist: Eine Add-on-Therapie mit Glimepirid, Sitagliptin, Liraglutid oder Insulin glargin. Grade soll über sieben Jahre laufen.

Das mittlere Alter der Teilnehmer liegt bei 57 Jahren, die Diabetesdauer im Schnitt bei 4,2 Jahren und das HbA1c bei 8 Prozent. Zu Studienbeginn betrug die Prävalenz einer Retinopathie nach Angaben der Teilnehmer 1,0 Prozent, 15,8 Prozent hatten eine moderat erhöhte Albuminausscheidung (Albumin/Kreatinin-Ratio 31 bis 300 mg/g), 2,4 Prozent eine auf 30 bis 60 ml/min/1,73m2 reduzierte eGFR und 41,8 Prozent eine Neuropathie. 5,1 Prozent der Grade-Teilnehmer haben nach eigenen Angaben bereits einen Myokardinfarkt erlitten, 2,0 Prozent einen Schlaganfall.

Alters- und geschlechtsadjustiert fanden sich unter anderem Assoziationen von HbA1c, Adipositas und Blutdruck mit mikro-, aber nicht mit makrovaskulären Erkrankungen, eine Assoziation der Triglyceride nur mit den mikrovaskulären Erkrankungen und Assoziationen des Raucherstatus und des HDL mit sowohl makro- als auch mikrovaskulären Erkrankungen.



Autor: Marcus Sefrin
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Erschienen in: DiabetesNews, 2018; 17 (5) Seite 19