Möglichkeiten der Gefäßchirurgie

Therapiestrategien bei Patienten mit pAVK und DFS haben sich in den letzten 10 Jahren grundlegend verändert. Oberstes Ziel ist es, eine Majoramputation zu verhindern.

Insbesondere die interventionellen Möglichkeiten haben rasante Fortschritte gemacht, so dass in vielen Fällen die Intervention als primärer Behandlungsansatz die operativen Therapieformen verdrängt haben. Die erwünschten langfristigen Erfolge relativieren sich bei der doch insgesamt eingeschränkten Lebenserwartung zugunsten der deutlich geringeren Invasivität.

Trotz der vielfältigen Möglichkeiten tut man insbesondere als Gefäßchirurg gut daran auch seine ureigenen operativen Fähigkeiten zu bewahren und zu vervollkommnen. Sowohl gefäßchirurgische als auch endovaskuläre Rekonstruktionen bei PAVK sollten ein vernünftiger stadiengerechter Kompromiss aus Aufwand, Risiko und Ergebnis sein (Empfehlungsgrad B, Leitlinie PAVK, DGG 2008)

Hohe Anforderungen an moderne Gefäßchirurgen

Der moderne Gefäßchirurg von heute muss zwingend die interventionellen Techniken neben den offen chirurgischen erlernen. Auch das Kennen und Anwenden aller konservativen Strategien setzen wir als notwendig voraus. Hieraus entsteht dann die besondere Situation, dass ein Gefäßspezialist das für den jeweiligen Patienten konzipierte Behandlungskonzept plant. Wenn dieses Konzept aus einer Hand kommt, spielen organisatorische, politische und/oder interdisziplinäre Vorbehalte keine Rolle mehr.

Bei der Behandlung des diabetischen Fußsyndroms als eine besonders schwerwiegende Komplikation des Diabetes mellitus spielte lange die PAVK als Ursache eine unbedeutende Rolle. Moderne Studien, wie z.B. die EURODIALE-Studie von 2008 konnten zeigen, dass therapiepflichtige Gefäßveränderungen in mehr als 50% der Fälle relevant sind.

Im Rahmen dieser Studie wurde herausgearbeitet, dass die PAVK der Prognosefaktor Nummer 1 ist, wenn es um das Überleben der Patienten geht. Sind die Patienten zusätzlich niereninsuffizient haben sie eine 5-Jahres- Mortalität wie Patienten mit einem kolorektalen Karzinom.

Amputationsrate: trotz Verbesserungen nach wie vor bedenklich

Das Risiko amputiert zu werden ist beim Diabetiker im Vergleich zum Nicht-Diabetiker 50-fach erhöht. In Deutschland werden jährlich 50.000 Amputationen durchgeführt. Trotz Fortschritte in der Medizin konnte diese Zahl nicht reduziert werden. Erfreulich ist aber, dass die Zahl der Minoramputationen steigt, zu Lasten der Majoramputationen. Dieser positive Trend darf aber nicht über die eigentlichen Probleme hinwegtrösten.

Im Zeitraum 2008 bis 2011 zeigte sich in einer großen Studie, dass der Anteil an Interventionen bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom von 5,1% auf 11,0% anstiegen, im gleichen Zeitraum die offen chirurgischen Behandlungen von 14% auf 8,8% abnahmen. Dieser Trend wurde begleitet von einer stetigen Abnahme der Krankenhausmortalität (5,4% auf 3,4%) und einer Verkürzung der Verweildauer im Krankenhaus (10,0 auf 8,4 Tage).

Insbesondere die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms setzt ein interdisziplinäres Team, mindestens bestehend aus Gefäßchirurgen, Angiologen, Diabetologen, Orthopäden, Orthopädieschuhmachern und Orthopädietechnikern voraus. An keinem anderen Krankheitsbild kann man so eindrucksvoll die Sinnhaftigkeit der Interdisziplinarität verdeutlichen. Unserer Meinung nach sollten Patienten mit diabetischem Fußsyndrom nur noch in solchen spezialisierten Kliniken behandelt werden.

Diagnostik der Gefäßveränderungen beim DFS

In der Diagnostik der Gefäßveränderungen beim diabetischen Fußsyndrom gehen wir genauso vor, wie bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlußkrankheit. Bei der Beurteilung der Befunde gibt es aber schon ein paar Spezifika, auf die gesondert eingegangen werden muss.

Knöchel-Arm-Index (ABI): Der ABI stellt ein sinnvolles Tool in der Beurteilung der Akuität der Durchblutungsstörung der Extremität dar. Auch in der Verlaufskontrolle nach Gefäßrekonstruktionen oder –interventionen hat der ABI einen hohen Aussagewert.

Aufgrund der besonderen Verkalkungsform beim Diabetiker, der Mediasklerose, ist aber der Aussagewert beim diabetischen Fußsyndrom oft nur eingeschränkt verwertbar. Bei Werten >1,3 bei der primären Diagnostik ist der ABI auch für die Verlaufskontrollen nicht verwertbar. Bei primär regelhaften Werten ist auch die Verlaufskontrolle nach Manipulationen am Gefäßsystem sinnvoll. Eine signifikante Verschlechterung der Werte zieht bei uns eine umfangreiche Ursachenforschung und damit die weiterführende Gefäßdiagnostik nach sich.

Transkutane Sauerstoffmessung (tcPO2)

Die Beurteilung des Ischämiegrades bei einem neuropathischen Fuß stellt oft eine besondere Herausforderung dar. Hier kann einem die Messung des Sauerstoffpartialdruckes in der Peripherie sehr gut helfen. Normalwerte sind 40 – 45 mmHg beim liegenden Patienten, Werte unter 30 mmHg gelten als kritische Ischämie. Bei Werten unter 10 mmHg liegt die Amputationsrate bei > 70%.

Standardisierte Gehstrecke / Laufbanddiagnostik:

Die Beurteilung der Gehstrecke wurde etabliert, um im Stadium II nach Fontaine eine Therapieentscheidung, >200m Gehstrecke = Stadium IIa = konservative Therapie, <200 m Gehstrecke = Stadium IIb = invasive Therapie, abzuleiten. Da die Übergänge hier fließend sind wurden standardisierte Bedingungen zugrunde gelegt.

Heute sprechen wir besser vom Stadium II mit hohem oder niedrigem Leidensdruck. Patienten ohne subjektive Beschwerden werden wir keiner maximal invasiven Therapie zuführen. Bei Patienten mit hohem Leidensdruck dagegen kommen heute durchaus Verfahren zum Einsatz, die sonst der Behandlung der kritischen Extremitätenischämie vorbehalten waren.

Beim Diabetiker sehen wir hier auch Punkte, die bei der Beurteilung der Befunde Beachtung finden müssen: Patienten mit diabetischem Fußsyndrom müssen häufig ruhiggestellt werden. Die Objektivierung der Gehstrecke unter standardisierten Bedingungen ist dann obsolet. Ob hier ein Total Contact Cast (TCC) oder eine spezielle Orthese zum Einsatz kommt ist dabei zweitrangig. Desweiteren sind viele der Patienten so multimorbide, dass sie die standardisierten Bedingungen auf dem Laufband nicht tolerieren.

Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS):

Im Mittelpunkt unserer primären Gefäßdiagnostik steht die noninvasive Untersuchung der Gefäße mittels Ultraschall. Wir fordern deshalb, dass jeder Gefäßmediziner dieses Tool sicher beherrscht und interpretieren kann. Neben der Morphologie der Gefäßwand können wir Stenosen oder Verschlüsse detektieren und deren Schweregrad abschätzen. Die aktuellen high end- Geräte versetzen uns in die Lage auch bis krural genaue Befunde zu erheben.

Somit können wir jetzt bereits eine konkrete OP-/Interventionsindikation ableiten. In den meisten Fällen benötigen wir keine weitere (apparative) Gefäßdiagnostik. Eine Angiografie kann deshalb bereits als Angiografie in Interventionsbereitschaft geplant werden. In der Regel beschreiben wir aber bereits jetzt die genaue Zielläsion und sind deshalb in der Lage, eine genaue Differenzierung zwischen offen chirurgischen, rein interventionellen oder Hybridverfahren (offener Zugang/ Bypass und Intervention der zuführenden oder nachgeschalteten Gefäße) zu treffen.

Die FKDS hat die Angiografie als Goldstandard in der Gefäßdiagnostik abgelöst. Auch die Verlaufskontrollen nach Gefäßeingriffen werden in erster Linie mit der Duplexsonografie durchgeführt.

Apparative Gefäßdiagnostik

Wie im letzten Artikel bereits angedeutet ist die Bedeutung der apparativen Gefäßdiagnostik bei der Beurteilung der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit deutlich gesunken. Die Anzahl der durchgeführten MR- oder CT- Angiografien ist in unserer Klinik in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. Sie bleiben aber speziellen Fragestellungen vorbehalten.

Nach umfangreicher duplexsonografischer Diagnostik steht bei uns die Angiografie in Interventionsbereitschaft an erster Stelle. In der Regel können wir aber bereits vor der Intervention die Zielregion und –läsion benennen.

Konservative Therapie

Medikamente

Die in der Vergangenheit oft eingesetzten Medikamente zur Behandlung der pAVK konnten ihre Wirkweise in Studien nicht nachweisen. Sie werden heute kaum noch eingesetzt. Einzig und allein Cilostazol aus der Gruppe der selektiven Phosphodiesterase-3-Hemmer konnte eine Verbesserung der Gehstrecke nachweisen. Im Stadium III und IV der PAVK kommen diese Substanzen nicht mehr zum Einsatz.

Prostaglandine: Der Einsatz der Prostaglandine zur Behandlung der fortgeschrittenen pAVK wird sehr kontrovers diskutiert. Auch wenn der letzte Beweis der Wirksamkeit in Studien fehlt, setzten wir, oft aus Mangel an Alternativen, Prostaglandin E1 ein.

In Metaanalysen konnte die Wirksamkeit der Prostanoide nachgewiesen werden. In der ESPECIALE-Studie fand man keinerlei Wirksamkeit. In den amerikanischen Leitlinien werden deshalb die Prostanoide nicht mehr erwähnt. In Europa/Deutschland hat man sich darauf geeinigt, dass man Prostaglandine bei fehlendem invasiven Therapieansatz oder fehlgeschlagener Revaskularisation einsetzen darf. Die Behandlung der Endangitis obliterans mit Prostglandinen ist allgemein anerkannt.

Fibrinolytika: Unter dem gedanklichen Ansatz der Reduktion von kleinen Thromben in der Ausstrombahn beim diabetischen Fußsyndrom werden Fibrinolytika eingesetzt. Insbesondere Urokinase, z.B. als low dose- Urokinasetherapie konnte in Studien seine Wirksamkeit nachweisen und die Amputationsrate im behandelten Patientenkollektiv verringern. Wir kombinieren auch gerne Urokinase mit Prostaglandin.

Als Sonderform der Therapie kommen bei uns Prostaglandin und Urokinase in Verbindung mit einem gewebe- und knochengängigen Antibiotikum bei der retrograden venösen Lysetherapie zum Einsatz. Da es sich bei den Zehenarterien um funktionelle Endarterien handelt, ist die Bereitstellung hoher Medikamentenspiegel in dieser Region sehr schwierig oder unmöglich. Durch das Anlegen einer Blutsperre wird retrograd ein Druckgradient erreicht, so dass sich die applizierten Medikamente in dieser Region anreichern. Von Vorteil ist dabei zusätzlich der entstandene saure Gewebe-pH-Wert.

Die Arbeitsgruppe um Herrn Prof. Schellong aus Dresden legt gerade eine multizentrische Beobachtungsstudie zur Urokinasetherapie beim diabetischen Fußsyndrom auf. Auch unsere Klinik wird sich an der Rekrutierung von Patienten beteiligen.

Historie der gefäßchirurgischen Therapie

Im Jahr 1949 führte Kunlin (in Abwesenheit seines Chefs, der diese Operation nie zugelassen hätte…) den ersten Venenbypass durch. Die Suche nach dem idealen Gefäßersatz reicht aber bis in das 16. Jahrhundert zurück. Im 19. Jahrhundert wurden Glas- (Abbe – 1894), Holz- (Nitze – 1896) und Magnesiumzylinder (Payr – 1900) implantiert, ohne relevanten Erfolg. Auch Röhren aus Elfenbein, Silber und Gummi kamen zum Einsatz.

Die moderne Gefäßchirurgie begann in den 40er-Jahren des 20. Jahrhunderts. 1947 wurde die erste Thrombendarteriektomie der Oberschenkelschlagader (Cid de Santos) durchgeführt. Die ersten Intimastripper wurden 1954 (de Bakey) bzw. 1967 (Vollmar) entwickelt und eingesetzt.

Später wurden weitere Möglichkeiten des Gefäßersatzes gesucht. Neben Vene von Leichen wurden auch Gefäße von Tieren eingesetzt. 1951 wurden spezielle Kunststoffröhren entwickelt, die die Grundlage für unser heutiges Prothesenmaterial (Dacron, Teflon) bildeten.

Beckenarterienrekonstruktion:

Verschlüsse der Beckenetage werden heute in der Regel interventionell therapiert und sollen dort auch abgehandelt werden.

Sollte eine interventionelle Therapie nicht möglich sein oder aber während der Intervention eine Komplikation eintreten ist selbstverständlich auch die Beckenetage einer operativen Therapie zugänglich. In der Regel werden hier Kunststoffbypässe implantiert, entweder als monoiliakaler Bypass oder als biiliakale Version, als Y-Prothese bei komplexen Verschlußkonstellationen.

Der zentrale Zugang kann transabdominell, aber auch retroperitoneal gewählt werden. In wenigen Kliniken hat sich die laparoskopische Aortenchirurgie etabliert. Aufgrund der Seltenheit der Therapie ist die Lernkurve sehr lang, so dass diese Art der Therapie nur einzelnen Enthusiasten vorbehalten bleibt.

Auch die proximale Anastomosenregion kann variieren; neben der klassischen infrarenalen Anastomosenregion kann auch die thorakale Aorta oder die kontralaterale Beckenetage als Spendergefäß dienen. Eine interessante Kombination von offenem und interventionellen Vorgehen ist die sogenannte VORTEC-Anastomose (VORTEC = Viabahn open rebranching technique).

Der Züricher Kollege Mario Lachat inaugurierte vor einigen Jahren diese innovative Methode zur Anlage von Anastomosen in ansonsten schwer zugänglichen oder mehrfach voroperierten Gebieten. Ein gecoverter Stent wird hier genutzt, um Spendergefäß und Prothese miteinander zu verbinden, ohne das eine gefäßnaht erforderlich ist.

Die Industrie hat auf diese Anforderung reagiert und eine Gefäßprothese entwickelt, die an einem Prothesenende mit einem Stentanteil verstärkt wurde. So kann eine Anastomose minimalinvasiv und ohne Naht angelegt werden.

Leistenarterien- Desobliteration/Profundarevaskularisation:

Die Desobliteration der Leistengefäße ist wohlmöglich die grundlegendste Operationstechnik des Gefäßchirurgen. Hier wird nach Eröffnung des Gefäßes mit Hilfe eines speziellen Instrumentes (Elevatorium oder Gefäßspatel) das obliterierende Material entfernt. Häufig bleibt nur die Adventitia übrig.

Als Gefäßverschluß wird dann die sogenannte Patchplastik angewendet. Um eine gewisse gefäßerweiterung zu erreichen wird ein "Flicken" in das Gefäß eingenäht.

Als Material kann die eigen Vene oder Arterie (in der Leiste die abgesetzte A. femoralis superficialis) oder aber Kunststoffmaterial (Dacron oder PTFE) verwendet werden. Ob die Leisten-TEA als Option bei kritischer Ischämie des Fußes wirklich ausreicht ist immer wieder Grund für lange Diskussionen in Expertenkreisen. Wir stellen regelmäßig die Indikation zur Leistenarterien-Desobliteration, weil wir unseren Patienten wenn möglich ein Stufenprogramm anbieten wollen. Der operative Eingriff mit der niedrigsten Invasivität ist dann eben der Leisteneingriff.

Im Rahmen des technischen Fortschritts der interventionellen Techniken und Materialien wird es in absehbarer Zukunft auch Methoden zur Artherektomie der Leistenbifurkation geben. Bis jetzt ist die Leiste aber noch die Domäne der offenen Gefäßchirurgie.

Halboffene/ halbgeschlossene Desobliteration:

Sollte sich der Verschlußprozess der Leiste bis in die Becken- oder Oberschenkeletage fortsetzen, ist die Anwendung der halboffenen oder der halbgeschlossenen Desobliterationstechnik eine gute Alternative.

Mit Hilfe eines Ringdesobliterotoms wir auf einem vorher eingebrachten Draht oder Fogarty-Katheter halbgeschlossen (in der Beckenetage – Gefäßzugang nur inguinal, Beckenetage bleibt geschlossen) oder halboffen (in der Oberschenkeletage – Gefäßzugang inguinal und popliteal oberhalb des Kniegelenkes) der Verschlußprozess beseitigt. Da es zu Wandunregelmäßigkeiten an der Abrißstelle der Beckenetage oder Oberschenkeletage gibt müssen hier Stents zum Einsatz kommen.

Während die Ringdesobliteration des Beckens eine Renaissance erlebt hat, wird das Verfahren im Bereich der Oberschenkelschlagader kaum noch ausgeführt. Hier sind die interventionellen Techniken im Vorteil mit exzellenten Offenheitsraten.

Da wir bei dieser Operationstechnik sowohl offen chirurgisch, als auch interventionell tätig werden, sprechen wir von Hybrid-Technik.

Der Extremitätenbypass:

Zum Thema Bypassanlage kann man eine eigene Abhandlung schreiben. Ich möchte mich hier auf einige Besonderheiten beschränken. Die Anlage eines Bypasses in die durchblutungsgestörte Extremität ist die Kernoperation des Gefäßchirurgen. Wie der Name schon sagt wird durch einen Bypass eine Engstelle oder Verschluss umgangen oder überbrückt. Hierbei kann man dem natürlichen Gefäßverlauf folgen (orthotop) oder einen anderen Weg benutzen (extraanatomisch).

Als Bypassmaterial kommen autologe (körpereigene), xenogene (von anderen Tieren) oder alloplastische (Kunststoff) Materialien zum Einsatz.

Gute Erfahrungen mit der Armvene

Wenn vorhanden eignet sich die Vena saphena magna ideal als Bypassvene. Problematisch sind die vorhandenen Venenklappen. Deshalb wird in der Regel die Vene entnommen und verdreht (reversed) wieder implantiert. Sollte die VSM nicht mehr vorhanden sein kann man die Vena saphena parva ebenfalls benutzen. Auch die V. femoralis superfizialis ist als Bypassmaterial geeignet.

Aufgrund des großen Durchmessers wird sie gerne zur Rekonstruktion der Beckenetage, z.B. bei der septischen Bypasschirurgie verwendet. Auch haben wir sehr gute Erfahrung mit der Verwendung der Armvene gemacht. Neben der Vena basilica ist auch die Vena cephalica gut geeignet. Bei besonders gut ausgebildeten Vene kann sie am gesamten Arm entnommen und als Bypass eingesetzt werden.

Als Kunststoff verwenden wir fast ausschließlich PTFE. Sie sind in verschiedenen Längen und Durchmessern erhältlich. Zum Schutz vor Abknickung gibt es beringte Prothesen. Außerdem verwenden wir häufig Prothesen mit Heparinbeschichtung, um die Offenheitsrate zu verbessern. Diese Materialien sind sehr infektionsanfällig. Im Rahmen der septischen Bypasschirurgie kommt eigentlich ausschließlich die Vene zum Einsatz. Aus Ermangelung an Venenmaterial kann die sogenannte Omniflow II Prothese eingesetzt werden. Diese wird aus Schafskollagen hergestellt und bringt eine hohe Infektionsresistenz mit.

Betrachtet man dabei die Offenheitsrate sind die Bypässe aus eigener Vene deutlich besser. Kunststoffmaterialien haben die schlechteste Offenheitsrate. Eine Kombination von Kunststoff und Vene, der sogenannte composite Bypass, hat eine bessere Offenheitsrate als Kunststoff, bleibt aber hinter der Offenheitsrate von Venenbypässen weit zurück.

Femoro-poplitealen Bypässe

Prinzipiell kann jede Gefäßprovinz überbrückt werden. Am bekanntesten sind die sogenannten femoro-poplitealen Bypässe. Je nach Verschlußprozess unterscheiden wir P1-(oberhalb des Kniegelenks) und P3-Bypässe (unterhalb des Kniegelenkes). Die proximale Anastomose befindet sich dabei im Bereich der Leistengefäße. Sollte der Zufluss aufgrund einer Stenose nicht optimal sein, kann man die Bypassanlage mit einer interventionellen Therapie der Beckenetage komplettieren (Hybridverfahren).

Im Rahmen der Behandlung der Verschlußprozesse beim Diabetiker machen sich häufig periphere Anschlüsse weit unterhalb des Kniegelenkes bzw. im Fußbereich notwendig. Wir sprechen dann von kruralen oder pedalen Bypässen. Ist die Oberschenkeletage ohne höhergradige Stenosierung kann die proximale Anastomose oberhalb oder sogar unterhalb des Kniegelenkes angelegt werden. Wir nennen diesen Bypass - distal origin Bypass.

Ein weiteres Problem ist die Größeninkonkruenz der reversed genommenen Vene, insbesondere bei weit peripheren Bypässen. Hier verwenden wir die Vene non reversed. Die so implantierte Vene ist dann im Größenverhältnis der anzuschließenden Arterie gleich. Aus diesem Grund macht es sich notwendig, die Venenklappen mit einem Spezialinstrument (Valvulotom) zu zerstören.

In-situ-Bypass

Aus dieser Idee wurde von Herrn Dr. Chaoui vor einigen Jahren der In-situ-Bypass entwickelt. Die Vena saphena magna verbleibt in ihrem Gefäßbett (in situ). Durch Schonung der Vasa vasorum werden regressive Veränderungen an der Bypassvene vermieden. Mit dem sogenannten Valvolutom werden die Venenklappen zerstört, um den Zufluß zu sichern. Einmündende Venen werden detektiert (Röntgen oder Ultraschall) und unterbunden.

Bei ungenügendem autologen Bypassmaterial kann man die Oberschenkeletage mit einem Kunststoffanteil überbrücken. Die popliteale Strombahn kann manchmal weiter genutzt werden. Distal kommt dann eine Vene zum Einsatz. Diese Bypassvariante nennen wir jumping graft.

Brückenbypass

In einer Wiener Schule wurde der sogenannte Brückenbypass entwickelt. Im Bereich des Unterschenkels werden zwei nach distal offene krurale Gefäße mit einer autologen Querverbindung (Brücke) verbunden. Der zentrale Zustrom wird dann über autologes oder alloplastisches Bypassmaterial realisiert. Die Idee dahinter ist, daß das bessere Gefäß offen bleibt. Die Offenheitsraten entsprechen denen der composite Bypässe. Selbstverständlich können alle diese kruralen Varianten auch im Bereich des Fußes (pedal) angelegt werden. Da hier dann der Ausstrom limitiert ist, ist auch die Offenheitsrate limitiert.

Distale venöse Arterialisation

Eine weitere interessante Bypassalternative ist die distale venöse Arterialisation. Über den Anschluß an die tiefen Venen werden über eine Zeit von ca. 6-8 Wochen Kollateralen zum arteriellen System aufgebaut. So kann ebenfalls der Beinerhalt gesichert werden. Wichtig ist bei der Anlage eines solchen Bypasses, dass man auch die erforderliche Zeit zur Verfügung hat (kritische Ischämie ohne arterielle Anschlußmöglichkeit – keine unmittelbar amputationsbedrohte Extremität).

Krurale und pedale Bypässe haben aufgrund ihrer limitierten Offenheitsrate meistens die Aufgabe, eine aktuell bestehende Läsion zur Abheilung zu bringen. Häufig genügt die Kollateralisation für den Beinerhalt aus.

Interventionelle Therapie

Die interventionelle oder katheterbasierte endovaskuläre Therapie hat inzwischen die offen chirurgische Gefäßtherapie als Behandlung der ersten Wahl verdrängt. Insbesondere die geringere Invasivität und die damit verbundene kürzere Verweildauer im Krankenhaus, begleitet von weniger Schmerzen und eingriffassoziierter Morbidität sind für diesen Trend verantwortlich.

Auf der anderen Seite stehen aber höhere Reinterventionsraten und die Kosten. Unserer Meinung nach sollten aber alle Therapieverfahren bei der Behandlung eines bestimmten Patienten mit seinem individuellen Gefäßproblem in einer Einrichtung, die Gefäßkrankheiten behandelt, zur Verfügung stehen.

Wir gehen dabei sogar so weit, dass wir vertreten, dass ein moderner Gefäßchirurg heute bestens mit den interventionellen Möglichkeiten vertraut ist und diese selbst durchführen kann. Nur so kann man seinem Patienten ein individuelles Therapiekonzept anbieten. Konkurrenzgedanken spielen dann keine Rolle mehr.

Mit der Entwicklung der perkutanen transluminalen Angioplastie, die 1964 durch den Radiologen Dotter eingeführt und 1974 durch Grüntzig weiterentwickelt wurde, war der Grundstein der interventionellen Therapie gelegt. Später wurde durch Einführung von ballonexpandierenden und selbstexpandierenden Stents, lokale Lysetherapie, Verschlußsystemen etc. das Armamenatrium der Interventionen vervollständigt. Einen Meilenstein stellte die Beschichtung der Ballons und Stents dar, um die Restenoserate aufgrund von Intimahyperplasie zu reduzieren.

Beckenarterien:

In keiner anderen Gefäßprovinz stellt sich die Überlegenheit der interventionellen Therapie so deutlich dar, wie in der Beckenetage. Insbesondere die deutlich geringere Invasivität spielt dabei die herausragende Rolle.

Die Offenheitsraten sind zwar nach OP besser, die 3-Jahres Offenheitsrate von 83% und 71% nach 5 Jahren sind akzeptabel. Die signifikant geringere 30 Tages-Mortalität von 0,7 % vs. 2,7% zu Gunsten der endovaskulären Therapie sprechen eine eindeutige Sprache.

Zunächst wurde die Beckenarterie nur dilatiert. Nach regelhaftem Einsatz von Stents konnte die 5-Jahres Offenheitsrate auf >80% gesteigert werden. Wir setzen deshalb bei der Behandlung von Beckenarterien immer Stents ein. Im Bereich der A. iliaca communis präferieren wir ballonexpandierbare Stents, im Bereich der A. iliaca externa setzen wir selbstexpandierbare Stents ein (Bewegungssegment). Problematisch kann die Aortenbifurkation sein; ragt der Stent in die Aorta kann so das cross over Manöver unmöglich werden. Wir versuchen deshalb punktgenau am Abgang der A. iliaca communis den Stent abzusetzen.

Als Zugang wählen wir meistens die Leistenarterie und gehen retrograd vor. Aber auch der cross over Zugang und der transbrachiale oder transaxilläre Zugang oder eine Kombination aus ante- und retrogradem Zugang kommen zur Anwendung. So können sehr komplexe Läsionen behandelt und auch langsteckige Verschlüsse erfolgreich rekanalisiert werden.

Leistengefäße/ Leistenbifurkation/ A. profunda femoris:

Die Versorgung von Stenosen oder Verschlüssen der Leistenbifurkation ist heute noch die Domäne der offenen Gefäßchirurgie. Aufgrund der hohen Rate an Wundkomplikationen wird aber auch in dieser Region zunehmend mehr interventionell gearbeitet.

Mit der Entwicklung von Atherektomiesystemen und der Anwendung von Doppel-Ballon-Technik können auch diese Gefäße interventionell angegangen werden. Selbst im Bereich der A. profunda femoris werden immer häufiger Interventionen durchgeführt.

Oberschenkeletage:

Die Oberschenkeletage war lange ein Streitpunkt der verschiedenen Lager. Nach den sogenannten TASC-Kriterien (Trans-Atlantic-Inter-Society –Consensus)waren kurzstreckige Stenosen und Verschlüsse der interventionellen Therapie und langstreckige Stenosen oder Verschlüsse dem operativen Vorgehen vorbehalten.

Insbesondere der interventionelle Versuch der Behandlung chronisch verkalkter, langstreckiger Verschlüsse scheiterte häufig. Die Entwicklung von Re-entry Systemen und die Zuhilfenahme der retrograden Rekanalisationstechniken, zum Beispiel über Zugänge unterhalb des Kniegelenkes, haben die Erfolgsquote deutlich verbessert.

Ein weiteres Problem waren die verfügbaren Stentsysteme im Bewegungssegment am Übergang von A. femoralis superficialis und A. poplitea. Neben fehlender Aufstellkraft (Radialkraft) kam es häufig zu Stentfrakturen aufgrund der fehlenden Flexibilität. Inzwischen wurden speziell für die Anforderungen der Belastung im Kniebereich Stents entwickelt. Dadurch konnten die Offenheitsraten weiter entscheidend verbessert werden.

Auch der Einsatz von drug eluting ballons (DEB)/ drug coated ballons (DCB) oder drug eluting stents (DES) konnte die Anzahl der Reinterventionen deutlich reduzieren. Hierbei wird insbesondere Paclitaxel mit Hilfe eines Trägermediums auf die Läsion aufgebracht. In groß angelegten Studien (In.Pact – SFA-Studie, LEVANT II-Studie) konnten diese Ergebnisse signifikant nachgewiesen werden.

Im Moment sind die medikamentenbeschichteten Stent noch sehr teuer und werden im DRG-System noch nicht relevant abgebildet. Häufig helfen wir uns deshalb mit der Applikation von DEB und kombinieren diese Therapie mit einer Stentapplikation. Wie in Expertenforen kommuniziert verfahren viele Kollegen auf die gleiche Weise.

Bei langen Läsionen (> 25cm) gibt es bisher keine wissenschaftlichen Daten. Der langstreckige Einsatz von Stents fand hier oft seine Limitierung. Mit DES kann man sich häufig auf ein sogenanntes Spot-Stenting reduzieren; es werden nur bei kritischen Läsionen oder flußlimitierenden Dissektionen Stents zum Einsatz gebracht.

Ein weiterer Diskussionspunkt ist der Einsatz von biologisch abbaubaren Stents oder perkutanen Atherektomie-Systemen. Im Moment sind diese Stents auf dem Markt noch nicht verfügbar, Atherektomie-Systeme sind sehr teuer und nicht refinanziert.

Popliteasegment:

Die effektive Behandlung der A. poplitea wurde lange kontrovers diskutiert. Erst mit der ETAP-Studie von 2013 wurden erste prospektiv randomisierte Daten zur interventionellen Behandlung der A. poplitea vorgelegt.

Vorher war diese Region eher eine Domäne der offenen Gefäßchirurgie, wobei kniegelenküberschreitende und zum Teil krurale Anastomosen hohe Anforderungen an das technische Geschick des Operateurs stellten.

Die Angioplastiebehandlung der A. politea als alleinige Maßnahme erzielte eine 1-Jahres-Offenheitsrate von nur 45%. Die ersten Stentgenerationen konnten dieses Ergebnis auf ca. 67% anheben, zufriedenstellend waren diese Ergebnisse aber noch lange nicht. Erst mit den neu designten Stentsystemen, speziell für dieses Bewegungssegment, konnten 1-Jahres-Offenheitsraten von >85% erreicht werden.

Unterschenkelarterien:

Heute ist die interventionelle Therapie die Therapie der ersten Wahl im Bereich der Unterschenkelarterien. Durch neue Drähte und low profile Ballons einerseits und neue Interventionstechnicken, wie z.B. die pedal loop – Technik oder der retrograde pedale Zugang andererseits, konnte die Rekanalisationsrate auch chronischer Verschlüsse und kalzifizierter langstreckiger Stenosen deutlich verbessert werden.

Arbeiten einer japanischen Arbeitsgruppe um Professor Sasajima konnte zeigen, dass krurale oder pedale Bypässe nach interventioneller Therapie der distalen Anastomosenzone bzw. der distal des Bypasses gelegenen Gefäßprovinzen, eine schlechtere Offenheitsrate haben im Vergleich zu primär offen chirurgisch behandelten Zielgefäßen (18. Meeting der deutschen und japanischen Gefäßchirurgen, 2014, Karlsruhe).

Problem: Restenoserate

Ein großes Problem stellt außerdem immer wieder die hohe Restenoserate dar. Geht man aber von der Denkweise am Oberschenkel weg und konzentriert sich auf die Rate der Wundheilungen am Fuß und Unterschenkel, sind die Ergebnisse zufriedenstellend. Viele Läsionen heilen ab, ggf. auch mit einer Reintervention. Der Beinerhalt kann bei vielen Patienten sichergestellt werden.

Mit der Einführung der drug eluting ballons (DEB) begann ein Trend zur Applikation von Paclitaxel im Unterschenkel. Eine deutliche Reduktion der Restenoserate oder der Reduktion der Reinterventionsrate konnte aber bisher nicht erbracht werden. Das Ganze gipfelte dann in der Rückrufaktion der Fa. Medtronic für ihren Unterschenkelballon, da in der DEB-Gruppe mehr Patienten amputiert wurden. Auch der Einsatz von DES (drug eluting stents) im Unterschenkel behalten wir nur Notfällen als bail out - Maßnahme vor. Im Moment sind hier nur koronare Stents verfügbar und damit die behandelbaren Läsionen, insbesondere langstreckige Veränderungen mit diesem Verfahren aktuell nicht zu therapieren.

Nachsorge, Antikoagulation

Alle Patienten, die gefäßmedizinisch behandelt wurden, werden in ein Nachsorgekonzept integriert. Das gilt insbesondere für die Patienten, die operiert oder interveniert wurden. Oft gibt uns die Verschlechterung des ABI erste Anhaltspunkte für eine Restenose oder Reverschluß bzw. einen drohenden Bypassverschluß (failing graft). In diesen Fällen wird immer die Duplexsonografie angeschlossen und das weitere Procedere festgelegt.

Zum Thema Antikoagulation/ Antiaggregation gibt es in der Peripherie leider keine einheitlichen Daten. Aus diesen Gründen orientieren wir uns insbesondere nach Interventionen an den kardiologischen Leitlinien. Patienten, bei denen Verschlüsse rekanalisiert oder Stents implantiert wurden, bekommen eine duale Plättchenhemmung für ein bis drei Monate, danach in der regel ASS als Monotherapie, nach Angioplastie beschränken wir uns auf ASS 100mg/die.

Sollte es zu Restenosen oder Reverschlüssen kommen, wird die Antiaggregation verschärft. In der Bypasschirurgie verfahren wir nach Ergebnissen einer ca. 25 Jahre alten niederländischen Studie: Venenbypässe werden antikoaguliert, composite Bypässe erhalten eine Antiaggregation. Perioperativ setzen wir noch unfraktioniertes Heparin ein, da hier ein Antidot zur Aufhebung der Heparinwirkung erhältlich ist.

Auch die neuen oralen Antikoagulantien werden von uns eingesetzt. Da es im Moment noch keine Zulassung in diesem speziellen Bereich gibt, bekommen Patienten, bei denen eine Indikation für NOAK’s besteht, diese Therapie auch nach Bypassanlage. Wir sind uns jedoch sicher, dass auch hier die Indikationsliste für NOAK‘s erweitert werden wird.

Schlußfolgerungen

Als Prognosefaktor Nummer eins sollte die periphere arterielle Verschlußkrankheit bei der Behandlung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom eine besondere Beachtung erfahren. Unserer Meinung nach sollten diese Patienten in spezialisierten Einrichtungen behandelt werden. Das gilt sowohl im ambulanten Bereich (diabetologische Schwerpunktpraxen mit angiologischer Mitarbeit) als auch im stationären Bereich.

Ob dabei eine internistische oder chirurgische Abteilung die Therapiehoheit besitzt ist nicht entscheidend. Entscheidend ist aber, dass nur im interdisziplinären Orchester dieses Krankheitsbild behandelt werden kann.

Gefäßveränderungen sehr ernst begutachten

Werden Gefäßveränderungen festgestellt, müssen diese sehr ernst begutachtet und frühzeitig die Indikation zur Gefäßtherapie abgeleitet werden. Ist dann der Gefäßtherapeut in der Lage alle Teilgebiete der Gefäßmedizin selbst anzubieten, kommt das dem Patienten besonders zu Gute.

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Erschienen in: Diabetes-Forum, 2016; 28 (11) Seite 14-24